Abstrakt

technika laparoskopické cholecystektomie se stále vyvíjí s trendem ke snižování využívání pracovních portů. Jedním z nově vznikajících konceptů 21. století je jednoportová chirurgie. Dále minimalizovala minimálně invazivní chirurgii. Hlavními nevýhodami této techniky jsou však nedostatek „triangulace“, na kterou si laparoskopičtí chirurgové zvykli, shlukování nástrojů a nákladné vícekanálové porty, které jsou velmi nákladné a ve skutečnosti nejsou dostupné většinou populace v rozvojové zemi, jako je Indie. Od září 2009 do prosince 2011 podstoupilo 210 pacientů identifikovaných jako žlučová kolika, chronická cholecystitida a předchozí biliární pankreatitida nebo obstrukční žloutenka způsobená kameny (řízená ERCP) jednoportovou laparoskopickou cholecystektomii pomocí ek port rukavice. Provozní doba byla přiměřená a lze ji snížit zkušenostmi. Ve všech případech byla získána vynikající expozice kritického pohledu. Tato technika je bezpečná, proveditelná, reprodukovatelná, levná a snadno se učí. Může to být alternativa k aktuálně dostupnému přístupovému systému s jedním portem, zejména v rozvojové zemi, jako je Indie. V případě potřeby lze provést umístění zbývajících dvou až tří portů pro konvenčnější laparoskopickou cholecystektomii.

1. Úvod

ve snaze snížit nemocnost a zlepšit kosmetiku laparoskopické chirurgie se chirurgové pokusili snížit velikost a počet portů. Nedávno se objevila operace s jedním portem, kde se operace provádí pomocí jediného portu, obvykle pupku pacienta. To zlepšuje kosmetiku, snižuje pooperační bolest a zajišťuje prakticky“ bez jizev “ operaci.

Jednoportová laparoskopická cholecystektomie (SPLC) je možná nejběžnější jednoportový chirurgický zákrok používaný k léčbě pacientů s onemocněním žlučových kamenů. SPLC může být provedeno pomocí (a) jednoho z mnoha komerčně dostupných vícekanálových jednoportových zařízení: R-port (Advanced Surgical Concepts, Dublin, Irsko), XCONE (Karl Storz, Tuttlingen, Německo), Sils port (Covidien) a SPIDER (TransEnterix, Durham, NC, USA); (b) průchodem tří 5 mm trokarů vedle sebe přes fascii jediným pupečním řezem; (c) použitím extra malého navíječe rány (ALEXIS navíječ ran XS, Applied Medical) a chirurgické rukavice jako první. „jediný port“ přes pupeční řez.

v tomto článku uvádíme naše zkušenosti s 210 pacienty, kteří podstoupili SPLC a podrobný popis techniky se zvláštním odkazem na e. k. glove port, naše hodnocení retrospektivního vyšetření prospektivně shromážděných údajů pacientů operovaných jediným chirurgem, hlavním autorem (E. Khiangte). Cílem tohoto příspěvku je povzbudit laparoskopické chirurgy, zejména v rozvojových zemích, aby přijali naši techniku SPLC pomocí nákladově efektivního portu E. K. rukavice.

2. Materiály a metody

2.1. Pacienti

od září 2009 do prosince 2011 bylo 210 pacientů (90 mužů a 120 žen) identifikováno jako pacienti s biliární kolikou, chronickou cholecystitidou a předchozí biliární pankreatitidou nebo obstrukční žloutenkou způsobenou kameny (spravovanými ERCP) bylo připraveno na elektivní cholecystektomii. Diagnóza byla založena hlavně na abdominální ultrasonografii nebo počítačové tomografii. Většina pacientů měla subjektivní příznaky, jako je bolest břicha v pravém horním kvadrantu, dyspepsie, plynatost nebo břišní diskomfort. Případy akutní cholecystitidy vyžadující nouzovou cholecystektomii, polypy žlučníku, cholelitiáza s choledocholitiázou vyžadující průzkum CBD, podezření na malignity GB a rozsáhlé předchozí břišní operace; pacienti s vysokým rizikem celkové anestézie a obézních pacientů byli z této studie vyloučeni. Pacienti, kteří vyžadovali extraumbilické řezy kvůli technickým obtížím, byli označeni jako 2portová nebo 3portová operace a nebyli zahrnuti do této studie.

všichni pacienti byli během procesu informovaného souhlasu velmi podrobně informováni o laparoskopické technice jediného řezu v břiše s možností několika dalších řezů nebo dokonce konverze na otevřenou techniku založenou na operativních nálezech a proveditelnosti. Žádný pacient odmítl podstoupit takovou techniku. Nebylo požadováno žádné schválení institucionální revizní komise, protože změna techniky byla podle našeho názoru podobná jednoduchému přemístění portů, což nepředstavovalo experimentální protokol .

2.2. E. K. Port

materiály potřebné k vytvoření portu E. K. rukavice jsou (Obrázek 1) (1)pružný gumový vnitřní kroužek (průměr 5-6 cm), (2)Plastový pevný vnější kroužek (průměr 11-12 cm), (3)pár chirurgických rukavic, (4)Standardní laparoskopické trokary nebo nízkoprofilové laparoskopické trokary.

Obrázek 1

materiály potřebné pro výrobu portu E. K. rukavice.

2.3. Příprava E. K. Port rukavice

prst jedné z rukavic byl rozřezán na několik tenkých kroužků, které byly použity jako gumové pásky. Prsty druhé rukavice byly zkráceny nůžkami a trokary byly do ní namontovány a upevněny gumovými pásy vyrobenými dříve (Obrázek 2). Obvykle používáme dva 5 mm a dva 10 mm porty: 5 mm porty pro ruční nástroje a 10 mm porty pro laparoskop a aplikátor klipů pro větší oříznutí cystických kanálů.

Obrázek 2

trokar připevněný k rukavici gumovými pásy.

otevřený konec rukavice prošel ohebným vnitřním kroužkem (obrázek 3) a otočil kroužek tak, aby ohebný kroužek byl mezi dvěma vrstvami rukavice (obrázek 4).

obrázek 3

otevřený konec rukavice prošel vnitřním ohebným kroužkem.

obrázek 4

pružný kroužek mezi dvěma vrstvami rukavice.

2.4. Operační technika

všichni pacienti podstoupili celkovou anestezii a po intubaci byli umístěni na operačním stole. Obě horní končetiny byly uneseny a umístěny na ramenních deskách pod úhlem menším než 90° k tělu. Předoperační dávka cefalosporinu byla podána po negativním kožním testu. Břicho bylo připraveno savlonem, betadinem a duchem a zahaleno sterilním prádlem.

chirurg stál na levé straně pacienta s asistentem na levé straně chirurga. Křovinořezná sestra stála na pravé straně pacienta (obrázek 5). Monitorový vozík byl umístěn nad pravou rukou pacienta. Běžně jsme používali standardní 10 mm, 30° úhlový tuhý laparoskop. Toto rozhodnutí bylo založeno čistě na nedostupnosti speciálního laparoskopu v našem operačním sále. Běžně používáme roticulator nebo zakřivené uchopovače pro levou ruku, standardní tuhé laparoskopické nástroje 5 mm pro pravou ruku a standardní opakovaně použitelné aplikátory 10 mm a/nebo 5 mm (pro klipy LT-400, LT-300 a LT-200) pro všechny postupy.

obrázek 5

pozice chirurga, pomocného chirurga a drhnoucí sestry.

pupek byl evertován vytažením nejhlubšího bodu pupeční jizvy z jeho normální odsazené polohy. Byl proveden 1, 5-2, 0 cm zcela intraumbilický, vertikální křivočarý řez kůže bez prodloužení tohoto řezu za vnější hranice pupečních záhybů (obrázek 6). Řez byl prohlouben a pro vstup do peritoneální dutiny byla provedena rektální fasciotomie 2,0–2,5 cm. Vnitřní pružný kroužek, vybavený rukavicí, byl poté zaveden do břicha za pomoci navíječe a prstů (Obrázek 7). Vnější tuhý kroužek byl umístěn nad rukavicí a otevřený konec rukavice byl poté ovinut kolem vnějšího tuhého kroužku (Obrázek 8). CO2 pneumoperitoneum bylo indukováno a udržováno na 12-14 mm 𝐻g. pacienti byli poté umístěni do reverzní Trendelenburgovy polohy a po zbytek postupu se mírně naklonili doleva bočně.

obrázek 6

řez v pupku.

Obrázek 7

vnitřní pružný kroužek spolu s rukavicí se zavádí do břicha.

Obrázek 8

otevřený konec rukavice omotal kolem vnějšího tuhého kroužku.

běžně jsme použili 18-gázovou lumbální punkci (LP) jehlou přes pravé hypochondrium těsně pod žebry, která ve vybraných případech sloužila k odsávání tekutého obsahu žlučníku. Jehla byla poté zakřivena držákem jehly, aby vytvořila háček. Poté byl použit k zavěšení fundusu žlučníku a jeho zatažení. Pokud je člověk dostatečně jemný, aby zavěsil pouze serózu a stěnu žlučníku, lze se vyhnout neúmyslnému úniku žluči. Jehla LP byla poté vytažena zvenčí a fixována hemostatem, aby se dosáhlo poměrně dobrého zatažení (obrázek 9). Občas, když bylo zjištěno, že okraj jater a žlučník jsou vysoko nad úrovní okrajového okraje, byl použit nylonový steh č. 1-0 s přímou jehlou k zatažení fundusu žlučníku. Chomáč nebo buchta byla vyrobena s ocasním koncem stehu. Jehla prošla fundusem žlučníku, přičemž se dbalo na to, aby jehla prošla sérosou bez propíchnutí lumenu. Dále prošel pobřišnicí pod bránicí. Jehla byla poté vyvedena přes pravou subkostální oblast. Když byla nit vytažena zvenčí a fixována hemostatem, získáme dobré zatažení žlučníku napodobující zatažení v souladu s konvenční technikou pro bezpečnou cholecystektomii (obrázek 10). Přidání jehly nebo stehu nebylo považováno za odchylku od jediného portu, protože vyžadovalo pouze punkci a nikoli řez .

obrázek 9

řezivo punkce jehla háček používá jako navíječ pozadí.

obrázek 10

nylonová nit se používá jako navíječ pozadí.

s levým disektorem byl infundibulum žlučníku uchopen a zatažen superolaterálně, aby odhalil calotův trojúhelník. S pomocí monopolárního diatermního háčku na pravé ruce bylo zadní peritoneum rozděleno, aby se uvolnil Hartmannův vak. Poté následovala další disekce předních a zadních peritoneálních listů nad calotovým trojúhelníkem. Pomocí háčku a / nebo Marylandského disektoru s pravou rukou byly cystické kanálky a tepny jasně skeletonizovány až do triangulace cystického kanálu, společného žlučovodu a okraje jater bylo dosaženo. Preferujeme velké „okno“ v calotově trojúhelníku, abychom bezpečně pozorovali špičku aplikátorů klipů při ořezávání konstrukcí. Proximální cystická tepna byla dvakrát oříznuta pomocí 5 mm opakovaně použitelného aplikátoru klipů a rozdělena monopolárním hákem. Proximální cystický kanál byl dvakrát oříznut pomocí opakovaně použitelného aplikátoru 10 mm a třetí klip byl umístěn co nejvyšší směrem k žlučníku a cystický kanál byl rozdělen nůžkami. Při použití 10 mm klipového aplikátoru se nezměníme na 5 mm dalekohled, protože E. K. port může snadno pojmout oba nástroje 10 mm. U dvou našich pacientů se širokým cystickým kanálem bylo intrakorporální šití provedeno pomocí polyglaktinového stehu č. 1, který svázal cystický kanál. Dva uzly byly aplikovány proximálně a jeden distálně směrem k žlučníku a cystický kanál byl rozdělen nůžkami (obrázek 11).

obrázek 11

Polyglaktinový steh se používá k vázání širokého cystického kanálu.

dále byl žlučník uchopen levým nástrojem a zatažen různými směry, aby mohl být odříznut z jaterního lůžka pomocí elektrokauterizace hákem ve směru infundibulum-to-fund. Před konečným oddělením žlučníku byla potvrzena pečlivá hemostáza jaterního lůžka. Po úplné disekci žlučníku byla držena visící na přední břišní stěně pomocí háčku jehly LP nebo nylonové nitě, zatímco v případě potřeby bylo provedeno sání a zavlažování, aby se dosáhlo adekvátní peritoneální toalety. V této sérii nebyl proveden žádný předoperační cholangiogram.

pro získání vzorku jsme použili sterilní, levný plastový sáček se stehem z kabelky. Váček byl srolován, zaveden do břicha pomocí uchopovače přes 10 mm port a otevřen na horním povrchu jater. Po zavedení vzorku byla ústa vaku uzavřena tahem za kabelku. Konec stehu kabelky byl poté držen grasperem a zatažen do portu a pneumoperitoneum bylo vypuštěno. V rukavici byl proveden řez, který usnadnil extrakci vaku se vzorkem, a vzorek byl odeslán k histopatologii.

odstranění E. K. port byl pouhým tahem nitě prolene připojené k vnitřnímu kroužku. Fasciální defekt byl uzavřen pomocí 1-0 polydioxanonu (Ethicon) a kůže byla aproximována pomocí 3-0 polyglykolového Rapidového stehu (Ethicon) (Obrázek 12). Balení malé gázové koule pod dresinkem stačilo k obnovení přirozené jizvy pupku. Běžně jsme aplikovali kompresní obvaz kolem pupku, který pomohl minimalizovat tvorbu seromu. Pacienti byli extubováni na operačním sále a přivedeni na jednotku postanestezické péče.

Obrázek 12

řez kůže asi 1, 5 cm byl opraven polyglykolovým Rapidovým stehem (Ethicon).

2.5. Křivka učení

Zpočátku jsme se trénovali „dvěma porty“, které umístily E.K. Port do pupku a 5 mm port do epigastria. Dalekohled, navíječ fundal a levostranný grasper prošly ek portem a 5 mm epigastrický port byl použit k provedení pitev. Všechny 10 mm nástroje prošly E .K. portem. Po úspěšném dokončení 20 „dvouportových“ operací pomocí tohoto portu jsme provedli první jednoportovou operaci v září 2009. Tato metoda, věříme, zvyšuje naši důvěru a subjektivní pocit lepší proveditelnosti a bezpečnosti a také zkracuje křivku učení. Zjistili jsme, že zkušení laparoskopičtí chirurgové nemusí podstoupit strmou křivku učení, zvláště když jsou chápány základní pojmy této vznikající techniky: její vlastní výzvy a implementace potenciálních řešení. Úspěšně jsme provedli 210 jednoportových cholecystektomií pomocí e. K. port. Průměrná doba provozu byla 60,8 min (Rozsah, 30-125 min), což je srovnatelné s ostatními publikovanými sériemi . Ačkoli tento postup trval déle než konvenční laparoskopická cholecystektomie, doba operace byla významně snížena, jak jsme získali zkušenosti a důvěru. Postupná křivka učení 20 až 30 operací může být navržena pro chirurga, aby bezpečně přijal postup v klinické praxi .

3. Výsledky

jednoportová cholecystektomie byla úspěšně dokončena u 210 pacientů používajících tuto techniku od září 2009 do prosince 2011. Tento postup podstoupilo celkem 120 žen (57,14%) a 90 mužů (42,86%) pacientů ve věkové skupině 12-65 let.

všechny operace byly dokončeny bez intraoperačních nebo pooperačních komplikací. Brzy v naší sérii, dva pacienti vyžadovali další 5 mm port v epigastriu kvůli špatné vizualizaci Calotova trojúhelníku, a jeden pacient vyžadoval další 5 mm port v pravém hypochondriu kvůli krvácení. Tyto postupy byly označovány jako 2portová a 3portová chirurgie a nebyly zahrnuty do této studie. Nízká míra konverze v této sérii může být přičítána naší postupné křivce učení „tří portů“ na „dva porty“a poté operaci“ jednoho portu “ a přísným kritériím výběru pacientů.

u většiny pacientů byla v naší sérii použita 18-gauge LP jehla nebo nylonový steh č. 1-0 k zatažení fundusu žlučníku. Bylo zjištěno, že krátké žlučníky se silnými stěnami by mohly být tímto postupem lépe zataženy.

doba potřebná k sestavení e. k. portu byla 4-5 min. Průměrná doba provozu byla 60,8 min (Rozsah, 30-125 min). Nebyly použity žádné odtoky. Většina pacientů byla propuštěna 2. pooperační den. Ztráta krve byla ve všech případech minimální. V naší studii nebyla hlášena žádná infekce rány, poranění žlučových cest, macerace kůže nebo mortalita, s výjimkou dvou pacientů se séromem rány, kteří se zotavili po konzervativní léčbě. Jizvy ustoupily do pupku a byly stěží viditelné, což vedlo k vynikající kosmetice.

bylo zjištěno, že pacientovo vnímání bolesti a nepohodlí je mnohem menší ve srovnání s konvenční laparoskopickou operací. Všichni pacienti byli hodnoceni během 1 měsíce po operaci. V naší 24měsíční studii sledování nebyla hlášena žádná kýla v port-site, i když je vyžadováno dlouhodobé sledování, aby se zajistilo, že vyšší výskyt kýly v port-site nezhorší krátkodobé přínosy, pokud jde o nižší bolest a kosmetiku po SPLC.

4. Diskuse

laparoskopická chirurgie je dobře zavedenou alternativou otevřené chirurgie napříč obory. Laparoskopická cholecystektomie je nyní považována za zlatý standard pro léčbu symptomatické cholelitiázy, protože je bezpečná,dobře popsaná a snadno reprodukovatelná technika.

mnoho chirurgů se pokusilo snížit počet a velikost portů v laparoskopické chirurgii, aby se snížilo břišní trauma a zlepšily kosmetické výsledky . Jednoportová chirurgie byla poprvé představena chirurgickému světu gynekology, kteří tento přístup použili k provedení tubální ligace v 1960 .letech. Cesta zpět v roce 1992, m. a. Pelosi, m. a. Pelosi 3. použil tuto techniku k provedení apendektomie .

Jednoportová operace může být provedena několika fasciálními vpichy pomocí konvenčních trokarů. Giuseppe Navarra z Itálie publikoval v roce 1997 svou „jednorannou cholecystektomii“ se standardními trokary zavedenými jedním řezem kůže v pupku a třemi transabdominálními stehy žlučníku. Piskun a Rajpal použili metodu vícenásobné punkce k provedení laparoskopické cholecystektomie . Raman et al. používá se tato metoda k provedení nefrektomie . Použití tří různých fasciálních řezů by se však mohlo stát problémem s únikem plynu, macerací kůže a fasciální slzou a dále komplikovat hojení ran . Existuje také pravděpodobnost vyššího výskytu kýly v místě přístavu v důsledku použití více těsně umístěných fasciálních řezů úzkou oblastí. Faktory, které je třeba zvážit, jsou konfigurace“ švýcarského sýra “ s fasciálními defekty 5 mm a tlaková nekróza tkání v důsledku umístění těsně přiléhajících přístupových zařízení .

komerčně dostupný přístupový systém s jedním portem, jako je R-port, X-Cone a SILS, a tak dále, jsou navrženy speciálně pro operaci s jedním portem. Pomocí těchto přístupových systémů s jedním portem byly hlášeny různé operace, jako je cholecystektomie, sigmoidektomie a nefrektomie .

domácí transumbilikální port pomocí navíječe rány Alexis, rukavice a konvenční laparoskopické trokary se používají k provádění různých operací, jako je cholecystektomie, nefrektomie, apendektomie, transumbilikální preperitoneální (TAPP) Oprava tříselné kýly, varikokelektomie a hemikolektomie .

improvizovaný E. K. Port rukavice je velmi levný ve srovnání s komerčně dostupným jednoportovým přístupovým systémem a je nákladově efektivnější než domácí transumbilikální port, kde je vyžadován navíječ rány Alexis nebo fixace na fasciální hranu . Pro usnadnění postupu lze použít různé nástroje (3 až 12 mm). Počet trokarů, které mají být použity, lze naplánovat před operací nebo nahradit menší trokary většími nebo naopak podle požadavku operace. Rukavice navíc působí jako chránič rány a zabraňuje kontaminaci místa portu při získávání infikovaných nebo maligních vzorků. Může také zabránit podkožnímu emfyzému a krvácení v místě portu v důsledku tamponádového účinku vnitřního a vnějšího kroužku. Během postupu nebyl zaznamenán žádný únik plynu. Měli byste však být opatrní při zavádění ostrých nástrojů ze strachu z roztržení rukavice. E. k. port je jednoduchý a je vyroben ze snadno dostupných materiálů, takže není nutné kupovat žádná drahá nová zařízení.

v SPLC jsou všechny nástroje procházeny jediným portem v pupku a jsou vzájemně rovnoběžné, takže je obtížné dosáhnout konceptu triangulace, považovaného za základ laparoskopické chirurgie. Střetnutí rukojeti přístroje, zmenšení pracovního prostoru, nedostatečné zatažení, prodloužení provozní doby a zhoršený výhled jsou dalšími problémy. Kontraintuitivní pohyby způsobené častým křížením hřídelí nástroje v místě vstupu do břišní dutiny jsou další hlavní překážkou v jednoportové chirurgii.

pro levou ruku jsme použili zakřivený nebo rotikulární grasper, abychom dosáhli určitého stupně triangulace, ale abychom dodali dostatečný točivý moment nebo sílu chirurga, aby tlačil a tahal tkáň, použili jsme konvenční rovné laparoskopické nástroje pro pravou ruku. Bylo to naše pozorování, že E. K. port slibuje efektivnější proces s výhodou dvouměsíčního výkonu chirurga bez překročení nástrojů. SPLC lze provádět kombinací konvenčních přímých nástrojů, rotikulátoru nebo zakřivených ručních nástrojů.

průměrný věk pacientů v naší studii byl 33,6 let (rozmezí 12-65 let) a průměrná doba provozu byla 60,8 min (rozmezí 30-125 min), což je téměř podobné jako u jiných sérií . Pozorovali jsme, že vnímání bolesti bylo srovnatelné s konvenční laparoskopickou operací v den operace (den-0), ale v následujících pooperačních dnech bylo poměrně menší.

dychtivost pacienta po operaci prakticky bez jizev je velmi vysoká. Zmatený pooperační pohled na pacientovu tvář, aby věděl, že „existující jizva“, pupek, byla použita pro operaci, snižuje veškeré další potěšení pro chirurga. Stojí za to trpělivost, čas a energii vynaloženou na to, abyste viděli spokojeného pacienta.

konvenční laparoskopická cholecystektomie vzhledem k tomu, že znalci SPLC necítí nutnost pokusit se o nadvládu, ale s ohledem na měnící se trendy v oblasti chirurgie mohou srovnávací studie poskytnout novější variantu a techniku laparoskopické cholecystektomie se všemi jejími výhodami.

5. Závěr

laparoskopická cholecystektomie je jednou z nejběžnějších operací prováděných na celém světě. SPLC se zdá být kosmeticky lepší než standardní laparoskopická cholecystektomie. Využíváme přirozenou jizvu těla, pupek k vytvoření jizvy. Neděláme novou jizvu. SPLC bylo zjištěno, že je technicky proveditelné a bezpečné u pacientů s nekomplikovanými onemocněními žlučových kamenů. Technika SPLC s inovativním portem E. K. rukavice je jednoduchá, opakovaně použitelná, nákladově efektivní, bezpečná, reprodukovatelná a spolehlivá pomůcka pro cholecystektomii s jedním portem. Může to být alternativa k nákladnému, komerčně dostupnému systému s jedním přístavem, zejména v rozvojové zemi, jako je Indie. Celkové snížení nákladů nelze ignorovat, a to by spolu s jeho bezpečností a jednoduchostí bylo dalším zásadním důvodem pro jeho použití. Širší využití této techniky určitě pomůže chirurgům získat přístup k masám s jedním portem. V případě potřeby lze provést umístění zbývajících dvou až tří portů pro konvenčnější laparoskopickou cholecystektomii. Provozní doba byla přiměřená a lze ji snížit zkušenostmi. Postup SPLC pomocí portu ek se stává standardem péče pro většinu volitelných pacientů s onemocněním žlučníku. Před univerzálním přijetím techniky SPLC jsou nutná klinická hodnocení.

střet zájmů

e. Khiangte, i. Newme, k. Patowary A H. Kalita nemají žádný střet zájmů ani finanční vazby, které by mohly zveřejnit. Nemají žádný finanční vztah s obchodní identitou uvedenou v tomto dokumentu.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.