Abstrakt

v klinické praxi došlo k nárůstu používání centrálních žilních katétrů (CVC). Jednou z nejnebezpečnějších komplikací spojených s jejich použitím je symptomatická nebo asymptomatická trombóza (T), někdy spojená se syndromem superior vena cava (SVC), který je důsledkem zhoršené žilní drenáže. Pravé srdeční sraženiny mohou vyvolat zvýšené riziko úmrtnosti v důsledku potenciální plicní embolie (PE). Uvádíme případ asymptomatické 83leté ženy, u které byla trombóza zjištěna po echokardiogramu. Echokardiografie prokázala srdeční hmotu a T byla potvrzena MRI (magnetickou rezonancí). Klinický scénář, vysoký index podezření a rutinní použití echokardiogramu u pacientů s CVC, může vést ke správné diagnóze a předcházet nebezpečným komplikacím.

1. Úvod

CVC jsou široce používány jak pro parenterální výživu, tak pro chemoterapii nebo dialýzu. Snadno se implantují v lokální anestézii a snižují nepohodlí pacienta podáváním léků, které jsou jinak škodlivé pro periferní žíly. Existují však možné časné nebo pozdní komplikace související s implantační technikou, péčí nebo údržbou.

syndrom SVC, stenóza nebo okluze SVC s obstrukcí venózního výtoku hlavy a horních končetin je zřídka indukován CVC. Obvykle je diagnostikována v prostředí malignity(60-85%). Mediastinální fibróza, vnitřní CVC nebo kardiostimulátory jsou příčinou zbytku (40-15%) benigních případů syndromu .

riziko sraženiny závisí na mnoha proměnných, jako je pacient, použitá technika, místo punkce, Typ katétru a infuze kapaliny. Údaje o T související s CVC jsou však nekonzistentní. Skutečný výskyt může být podceňován, protože mnoho pacientů je asymptomatických. I za přítomnosti příznaků je diagnóza špatně pochopena. U žilních zařízení se liší od 1.5 až 13%, zatímco v centrálních katetrech vložených z periferní žíly je mezi 2 a 4% .

popisujeme případ 83leté ženy s SVC T rozšířeným na pravé srdeční komory, vysoce mobilní a prolapsující trikuspidální chlopní.

2. Kazuistika

pacient byl doporučen fyziatristy pro dušnost u podezření na PE. Měla předchozí hypertenzi a výsledky mrtvice s levou hemiparézou. Předchozí měsíc podstoupila operaci peritonitidy z perforace dvanáctníku s následnou hospitalizací na jednotce intenzivní péče. Bemiparin (3.500 U. I / die) byl použit jako profylaxe tromboembolie. Byla léčena úplnou parenterální výživou a CVC (levá subklavní žíla) byla udržována po dobu 15 dnů a poté odstraněna.

pacient vykazoval celkovou ztrátu hmotnosti a ztrátu pro dlouhodobou hospitalizaci. Během fyzického vyšetření však nebyl zjištěn normální arteriální krevní tlak 140/80 mmHg, pravidelná a rytmická srdeční aktivita bez šelestů, abnormálních zvuků a žádné známky srdečního selhání. EKG bylo normální.

během transthorakální echokardiografie byla zaznamenána hmota v pravé síni z SVC s tenkou stopkou, pohyblivou. Toto provedlo trikuspidální chlopeň během diastoly (Obrázek 1(a)).

Dopplerovská ultrasonografie horních končetin také ukázala T žil, vnitřní jugulární, subklavní a axilární právo.

kontrastní MRI prokázala homogenní hyperintenzitu ve srovnání s myokardem na snímcích černá krev DP vážená a T2 vážená, s maximálními rozměry, mm, pocházející z levé brachiocefalické žíly (obrázek 3). Hmota se rozšířila kaudálně do pravé síně, kolísala mezi žilní a svalovou částí síně a zasahovala trikuspidální chlopní do pravé komory (obrázek 4).

byl diagnostikován t vyvolaný CVC. Vzhledem k vysokému chirurgickému riziku a možnosti PE byl pacient léčen konzervativně, nejprve enoxaparinem (6.000 U. I. bid) a poté s warfarinovým cílem INR 2-3. Po 3 měsících léčby došlo k úplnému vymizení T(Obrázky 1(B) a 2 (b)).

obrázek 3

MRI ukazuje celý průběh trombu ( * ) z levé brachiocefalické žíly, SVC a nakonec do pravé síně.

při 12měsíčním sledování je pacient v dobrých podmínkách bez recidivy onemocnění.

3. Diskuse

t, CVC indukované, rozpozná několik příčin. Žíla může být poškozena hyperosmolární tekutinou nebo v době zavedení katétru a staze může být vyvolána jeho přítomností. Navíc opakované trauma špičky katétru vyvolané srdeční aktivitou může poškodit povrch endotelu . Hyperkoagulační stav jako u rakoviny, myeloproliferativních onemocnění, traumatu nebo chirurgického zákroku (jako v popsaném případě) musí být považován za predispoziční faktor.

všechny tyto faktory jsou Virchowova triáda. Riziko trombózy navíc souvisí s trvalostí CVC a je vyšší u starších a systémově nemocných pacientů .

není zřídka SVC T asymptomatická; příznaky, pokud jsou přítomny, jsou obvykle otoky horních končetin a mírná bolest ramen a krku . Kompletní okluze žíly je spojena s klasickým SVC syndromem: otok paží a obličeje, stridor, rozmazané vidění, dušnost, závratě, polohová bolest hlavy, retroorbitální bolest, dysfagie a bolest na hrudi . Chronické a notorické překážky mohou být spojeny se známkami zvýšeného cervikálního žilního tlaku.

takové komplikace jsou obvykle pozorovány, když je katétr na svém místě. U našeho pacienta byla trombóza prokázána po odstranění CVC; zjistili jsme pouze jeden podobný klinický případ. Kromě toho T nevyvolávala úplnou okluzi SVC (jak je jasně znázorněno na obrázku 2), což vysvětluje, proč byl pacient v podstatě asymptomatický.

protože klinická prezentace je často tichá nebo nespecifická, diagnóza může být náhodná duplexním ultrazvukem, echokardiografií, CT nebo MRI. U našeho pacienta byla echokardiografie zásadní pro diagnostiku srdeční hmoty. Pro diferenciální diagnostiku je myxom, i když pedunkulovaný a pohyblivý, obvykle levý síňový, spíše než pravý.

důkaz trombotické okluze žil dopplerovskou ultrasonografií horních končetin zvyšuje diagnostického podezřelého konečně potvrzeného CT nebo MRI.

tyto techniky mají vysokou diagnostickou přesnost s vynikající anatomickou definicí celého T a jeho vztahem k sousedním strukturám. Navíc ukazují vedlejší cesty. Použití ionizujícího záření pro CT a kontrastní látky s rizikem nefrotoxicity je však u některých pacientů činí nevhodnými .

perorální antikoagulace je terapie první volby. Chirurgická trombektomie a trombolýza jsou indikovány v případech masivní t a hemodynamické nestability a PE . Balónková angioplastika a umístění stentu mohou být užitečné v případě chronických obstrukcí a SVC syndromu .

u starších pacientů byl špatný celkový stav, neúplná trombóza cév, absence PE, ale na druhé straně riziko migrace sraženin po lýze stonku, pacient byl léčen warfarinem na cíl INR 2-3, s dobrými výsledky.

CVC indukované T je výzva. Klinická prezentace, často tichá, může vést k podcenění. Pouze vysoký index podezření může umožnit včasnou detekci před nástupem komplikací.

celkový stav pacienta (rakovina, mnohočetné trauma, velký chirurgický zákrok, systémová onemocnění, kachexie a dialýza), obtížné zavedení CVC, zejména pokud následuje trombocytopenie, by mělo vyvolat podezření na T CVC indukované.

optimální řízení a péče o CVC musí poskytnout rutinní duplexní ultrazvuk a echokardiogram žil horních končetin, SVC a komor pravého srdce. Tím se zabrání komplikacím i smrtelným.

autorský příspěvek

všichni autoři přispěli k (1) koncepci a návrhu, získávání dat nebo analýze a interpretaci dat, (2) vypracování příspěvku nebo jeho kritickou revizi z hlediska důležitého intelektuálního obsahu a (3) konečnému schválení verze, která má být zveřejněna.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.