šlacha je hustý pás vláknité pojivové tkáně, který působí jako prostřední složka při připojení svalu ke kosti.

při provozu v rozmezí normálních fyziologických sil vykazují šlachy vysokou poddajnost, velkou pevnost v tahu a nízkou roztažnost. Když jsou na šlachy umístěny suprafyziologické síly, mění se jejich mechanické vlastnosti a zjevně dochází k nevratným strukturálním změnám. To, zda takové změny nakonec vyústí v klinickou lézi, závisí na řadě špatně definovaných faktorů. Hojení zraněných šlach představuje veterinárního lékaře s řadou různých rozhodnutí řízení jako opačné cíle se zdají být vyžadovány ve stejné rány. Úspěšná obnova poškozených šlach vyžaduje rychlý nárůst pevnosti v tahu bez přilnutí k jiným tkáním. Aby jeden strach poskytoval sílu v jedné oblasti, ale neomezoval pohyb v jiné, musí dojít ke složité sérii událostí. Tato série událostí závisí na anatomii a cévním zásobování šlach a sousedních tkání.

šlacha může přijímat krevní zásobení ze čtyř zdrojů: svalu nebo kosti, ke které je šlacha připojena (vnitřní cévy), mezotendonu v synoviálním pochvě a paratendonu, pokud neexistuje plášť (Vnější cévy). Vnitřní i vnější složky se mohou podílet na hojení šlach. Protože poranění šlach je často doprovázeno poraněním okolních měkkých tkání a / nebo kostí, jejich hojení se neuskutečňuje v izolovaném prostředí. Zvýšení pevnosti v tahu a adhezí, které se vyvíjejí, jsou součástí jediného procesu hojení, což vede k hojení šlachy a okolních tkání podle principu „jedna rána-jedna jizva“. Není pochyb o tom, že pokud by zraněná šlacha mohla být spravována nezávisle na sousední ráně měkké tkáně, problém opravy šlachy by se zjednodušil.

hojivý proces šlach lze dále rozdělit na hojení opláštěných versus neočkovaných šlach. U neposkvrněné šlachy závisí hojení méně na vnitřním zásobení krví kvůli příspěvkům lůžka rány z paratendonu a peritendonových tkání. Pokud není poškozen primární vnitřní přívod krve), existuje potenciál pro primární vnitřní opravu. Maximalizace vnitřního hojení a minimalizace vnějšího hojení povede k menšímu počtu problémů s peritendonózními adhezemi. Bohužel, většina poranění šlachy zahrnuje šlachu a šlachový plášť a primární vnitřní oprava je zastíněna vnější reakcí peritendonózních tkání. Tato odpověď má za následek tvorbu adheze kromě hojení šlach a může zabránit obnovení normální klouzavé funkce.

ve snaze postavit umělou bariéru mezi hojivou šlachou a zbytkem rány byly kolem anastomatického místa umístěny četné materiály. Ve všech případech došlo ke zpomalení procesu hojení. Je to proto, že v drtivé většině poranění šlach, i když jsou přítomny četné vnitřní cévy, nejsou tyto cévy schopny vyživovat šlachu bez kolaterálních spojení s vnějšími cévami. Kromě toho je hojení šlach závislé na migraci buněk z vnějšku šlachy do defektu mezi konci šlachy. Proto úspěšná izolace anastomózy šlachy z vnějších tkání vždy vede k neúspěšnému hojení. Nejlepším přístupem k minimalizaci tvorby adheze a následné omezené klouzavé funkce je použití správné chirurgické techniky a pooperační péče.

je zřejmé, že význam adhezí v chirurgii šlach závisí na nutnosti obnovení normální klouzavé funkce. Návrat dostatečné pevnosti v tahu může být v řadě případů důležitější než obnovení normální klouzavé funkce. Například při léčbě poranění s velkými nosnými šlachy by mělo být primárním zájmem chirurga zajištění pevnosti v tahu dostatečné k zabránění rozptýlení během nosení, spíše než prevence adhezí. Je to proto, že tvorba adhezí, která by omezila pohyb těchto struktur, je vzácná a úspěšný klinický výsledek závisí především na udržování těsné opozice sešitých konců šlach během hojení.

cíle opravy šlachy jsou apozice odříznutých konců šlachy s minimálním narušením průtoku krve, minimálním objemem stehu a maximální pevností celkové opravy. Jak je tomu u jakékoli chirurgické techniky, byly vyvinuty a doporučeny šicí materiály a vzory šlachových stehů ve snaze optimalizovat výsledky. Tyto vzory se vyvinuly ve snaze maximalizovat jak Pevnost v tahu, tak normální klouzavou funkci.

monofilní šicí materiál se doporučuje pro opravu šlachy kvůli své schopnosti klouzat uvnitř tkáně a může být méně pravděpodobné, že zahájí trhání nebo oddělení šlachy. Zatímco syntetický, monofilní, neabsorbovatelný materiál pro šití byl v minulosti preferovaným materiálem pro šití, polydioxanon (PDS*) se vstřebává pomalu a pomalu ztrácí svou pevnost. Proto by zůstala dostatečná síla, dokud šlacha nezačne získávat vnitřní pevnost v tahu. Kromě toho je PDS* méně pravděpodobné než neabsorbovatelné materiály pro šití, aby se vytvořil sinus pro šití v kontaminovaném prostředí.

jak již bylo zmíněno dříve, bylo navrženo několik vzorů stehů pro chirurgickou opravu useknutých šlach, včetně Bunnell, Bunnell-Mayer, blokovací smyčky nebo modifikovaného Kesslera a tří technik Lopp řemenice. V bezprostředním pooperačním období hojení se stehy spoléhají na udržení apozice šlachy a odolávají tvorbě mezer. Poskytují mechanickou podporu a slouží jako lešení pro počáteční buněčnou migraci. Vzor stehu by neměl omezovat průtok krve v šlach nebo zvyšovat tvorbu jizev drážděním okolních tkání. Ve světle těchto kritérií jsou upřednostňovány techniky blokovací smyčky a tří smyčkových kladek, protože jsou méně omezující vnitřní přívod krve a poskytují větší pevnost v tahu než Bunnellovy stehy. Ukázalo se, že vzor kladky se třemi smyčkami poskytuje větší pevnost v tahu a odolnost proti tvorbě mezer než vzor blokovací smyčky; může však ohrozit klouzavou funkci kvůli množství materiálu pro šití na povrchu šlachy. S ohledem na tuto skutečnost by se vzor blokovací smyčky jevil jako nejvhodnější pro použití v situacích, kdy je nutná maximální klouzavá funkce, zatímco vzor kladky se třemi smyčkami může být výhodně použit v situacích s vysokým zatížením, kde je prvořadým zájmem zajištění včasné pevnosti v tahu spíše než obnovení normální klouzavé funkce.

pooperační řízení chirurgické opravy ruptury šlachy by mělo sestávat z vnější podpory a imobilizace po dobu tří týdnů, po níž následuje další tři až čtyři týdny omezené aktivity, protože se zvyšuje vnitřní pevnost v tahu hojivé šlachy. Pak by měl dojít k postupnému návratu k normální činnosti. Nedávné důkazy naznačují, že omezené pasivní pohybové pomůcky v podélné orientaci fibril šlach při opravě šlachy, zatímco aktivní pohyb inhibuje včasnou opravu šlachy. Při použití řízeného pasivního pohybu se šlachy hojí rychleji než při imobilizovaných opravách. Obtíž ve veterinární chirurgii spočívá v tom, jak pohodlně implementovat omezený pasivní pohyb, aniž by příliš brzy kladl na hojivou šlachu u potenciálně nespolupracujícího pacienta. Doufejme, že v blízké budoucnosti budou učiněny další pokroky, které pomohou překonat tyto obtíže a optimalizovat hojení poranění šlach obecně.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.