abstrakt

der har været en stigning i brugen af centrale venøse katetre (CVC ‘ er) i klinisk praksis. En af de farligste komplikationer forbundet med deres anvendelse er symptomatisk eller asymptomatisk trombose (T), undertiden forbundet med overlegen vena cava (SVC) syndrom, der skyldes nedsat venøs dræning. De rigtige hjertepropper kan fremkalde en øget risiko for dødelighed på grund af den potentielle lungeemboli (PE). Vi rapporterer et tilfælde af asymptomatisk 83-årig kvinde, hvor trombosen blev påvist efter et ekkokardiogram. Ekkokardiografi viste en hjertemasse, og T blev bekræftet af (magnetisk resonansbilleddannelse) Mr. Det kliniske scenario, et højt indeks for mistanke og rutinemæssig brug af ekkokardiogram hos patienter med CVC, kan føre til en korrekt diagnose, der forhindrer farlige komplikationer.

1. Introduktion

CVC ‘ erne anvendes i vid udstrækning både til den parenterale ernæring, der til kemoterapi eller dialyse. De er lette at implantere under lokalbedøvelse og reducerer patientens ubehag ved at administrere lægemidler, der ellers er skadelige for perifere vener. Der er dog mulige tidlige eller sene komplikationer relateret til implantationsteknik, pleje eller vedligeholdelse.

syndromet af SVC, stenose eller okklusion af SVC, med venøs udstrømningsobstruktion af hovedet og øvre ekstremiteter, induceres sjældent af CVC. Normalt diagnosticeres det i forbindelse med malignitet (60-85%). Mediastinal fibrose, indbygget CVC eller pacemakere ledninger er årsagen til resten af (40-15%) godartede tilfælde af syndromet .

risikoen for koagulering afhænger af mange variabler, såsom patienten, den anvendte teknik, punkteringsstedet, katetertypen og den infunderede væske. Data om CVC-relateret T er imidlertid inkonsekvente. Den sande forekomst kan undervurderes, fordi mange patienter er asymptomatiske. Selv i nærvær af symptomer er diagnosen misforstået. I indbyggede venøse enheder varierer fra 1.5 til 13% , mens det i de centrale katetre indsat fra perifer vene er mellem 2 og 4% .

vi beskriver sagen om en 83-årig kvinde med en SVC T udvidet til højre hjertekamre, meget mobil og prolapsing gennem tricuspidventilen.

2. Case Report

patienten blev henvist af fysiater for dyspnø i mistænkt PE. Hun havde en tidligere hypertension og resultater af slagtilfælde med venstre hemiparesis. Den foregående måned gennemgik hun operation for peritonitis fra perforering af tolvfingertarmen med efterfølgende indlæggelse i intensiv pleje. Bemiparin (3.500 U. I/die) blev anvendt som tromboembolisprofylakse. Hun blev behandlet med total parenteral ernæring, og CVC (venstre subclavian vene) blev opretholdt i 15 dage og derefter fjernet.

patienten viste et generelt vægttab og spild til langvarig indlæggelse. Under fysisk undersøgelse blev der imidlertid påvist et normalt arterielt blodtryk på 140/80 mmHg, regelmæssig og rytmisk hjerteaktivitet uden mumling, unormale lyde og ingen tegn på hjertesvigt. EKG var normalt.

under transthoracic ekkokardiografi blev en masse i højre atrium fra SVC med en tynd stilk, mobil noteret. Dette påtog sig tricuspidventilen under diastol (Figur 1(a)).

Doppler ultrasonografi af de øvre ekstremiteter viste også t af venerne, indre jugular, subclavian og aksillær højre.

Kontrastforstærket MR viste homogen hyperintensitet sammenlignet med myokardiet på billeder sort-blod DP-vægtet og T2-vægtet, med maksimale dimensioner, mm, stammer fra venstre brachiocephalic vene (figur 3). Massen strakte sig kaudalt ind i det højre atrium, svingende mellem venøse og muskulære dele af atriumet og indgribende gennem tricuspidventilen ind i højre ventrikel (figur 4).

en CVC-induceret T blev diagnosticeret. I betragtning af den høje kirurgiske risiko og muligheden for PE blev patienten behandlet konservativt, først med enoksaparin (6.000 U. I. bid) og derefter med varfarin target INR 2-3. Efter 3 måneders behandling blev T fuldstændigt løst(Figur 1(b) og 2 (b)).

figur 3

MR, der viser hele forløbet af tromben ( * ) fra venstre brachiocephalic vene, SVC og til sidst til højre atrium.

ved 12 måneders opfølgning er patienten i gode forhold uden tilbagefald af sygdommen.

3. Diskussion

T, CVC-induceret, genkender flere årsager. Venen kan blive beskadiget af hyperosmolær væske eller på tidspunktet for indsættelse af kateteret, og stasis kan induceres ved dets tilstedeværelse. Desuden kan det gentagne traume af spidsen af kateteret, induceret af hjerteaktivitet, skade endoteloverfladen . Den hyperkoagulerbare tilstand som kræft, myeloproliferative sygdomme , traumer eller kirurgi (som i det beskrevne tilfælde) skal betragtes som en disponerende faktor.

alle disse faktorer er Virchos triade. Desuden er risikoen for trombose relateret til varigheden af CVC og er højere hos ældre og systemisk syge patienter .

ikke sjældent er SVC T asymptomatisk; symptomer, når de er til stede, er normalt ødem i øvre lemmer og en let skulder-og nakkesmerter . Den komplette veneokklusion er forbundet med det klassiske SVC-syndrom: hævelse i arm og ansigt, stridor, sløret syn, dyspnø, svimmelhed, positionel hovedpine, retroorbital smerte, dysfagi og brystsmerter . De kroniske og inveterate forhindringer kan være forbundet med tegn på øget cervikal venetryk.

sådanne komplikationer observeres normalt, mens kateteret er på plads. I vores patient blev trombosen demonstreret efter fjernelse af CVC; vi fandt kun et lignende klinisk tilfælde rapporteret . Derudover inducerede T ikke fuldstændig okklusion af SVC (som det tydeligt fremgår af figur 2), og dette forklarer, hvorfor patienten i det væsentlige var asymptomatisk.

da den kliniske præsentation ofte er tavs eller ikke-specifik, kan diagnosen være tilfældig ved dupleks ultralyd, ekkokardiografi, CT eller MR. I vores patient var ekkokardiografien grundlæggende for diagnosen hjertemasse. Til differentialdiagnosen er myksomet, selvom det er pedunculeret og mobilt, normalt venstre atrial sidet snarere end højre sidet.

beviset for en trombotisk okklusion af venerne ved Doppler-ultralyd i de øvre ekstremiteter øger den diagnostiske mistænkte, der endelig er bekræftet af CT eller MR.

disse teknikker har en høj diagnostisk nøjagtighed med fremragende anatomisk definition af hele T og dets forhold til tilstødende strukturer. Desuden viser de sikkerhedsstillelserne. Anvendelsen af ioniserende stråling til CT og af kontrastmidler med risiko for nefrotoksicitet gør dem imidlertid uegnede hos nogle patienter .

oral antikoagulation er førstevalgsbehandling. Kirurgisk trombektomi og trombolyse er indiceret i tilfælde af massiv t og hæmodynamisk ustabilitet og PE . Ballonangioplastik og stentplacering kan være nyttig i tilfælde af kroniske forhindringer og SVC-syndrom .

for ældre, den dårlige generelle tilstand, den ufuldstændige kar-trombose, fraværet af PE, men på den anden side risikoen for blodproppemigration efter stilklys blev patienten behandlet med varfarin ved mål INR 2-3 med gode resultater.

den CVC-inducerede T er en udfordring. Den kliniske præsentation, ofte tavs, kan føre til undervurdering. Kun et højt indeks for mistanke kan tillade tidlig påvisning, før komplikationer begynder.

patientens generelle tilstand (kræft, multiple traumer, større operationer, systemiske sygdomme, kakeksi og dialyse), vanskelig indsættelse af CVC, især hvis efterfulgt af trombocytopeni, bør fremkalde mistanke om T CVC induceret.

den optimale styring og pleje af CVC skal give en rutinemæssig dupleks ultralyd og ekkokardiogram af de øvre lemmer vener, af SVC, og af højre hjerte kamre. Dette vil undgå komplikationer, selv dødelige.

forfatterens bidrag

alle forfatterne har bidraget til (1) udformning og design, erhvervelse af data eller analyse og fortolkning af data, (2) Udarbejdelse af papiret eller revision af det kritisk for vigtigt intellektuelt indhold og (3) endelig godkendelse af den version, der skal offentliggøres.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.