abstrakt

teknikken til laparoskopisk cholecystektomi fortsætter med at udvikle sig med en tendens til faldende brug af arbejdsporte. Et af de nye begreber i det 21.århundrede er single-port kirurgi. Det har yderligere minimeret den minimalt invasive operation. Imidlertid er de største ulemper ved denne teknik manglen på “triangulering”, som de laparoskopiske kirurger er vant til, klyngen af instrumenter og de dyre flerkanals porte, som er meget dyre og faktisk ikke er overkommelige af størstedelen af befolkningen i et udviklingsland som Indien. Fra September 2009 til December 2011 gennemgik 210 patienter, der blev identificeret som havende galdekolik, kronisk cholecystitis og tidligere galdepancreatitis eller obstruktiv gulsot på grund af sten (administreret af ERCP) laparoskopisk kolecystektomi med en port ved hjælp af E. K. handske port. Driftstiden var rimelig og kan mindskes med erfaring. Fremragende eksponering af den kritiske visning blev opnået i alle tilfælde. Denne teknik er sikker, gennemførlig, reproducerbar, billig og nem at lære. Det kan være et alternativ til det aktuelt tilgængelige enkeltportadgangssystem, især i et udviklingsland som Indien. Om nødvendigt kan Placering af de resterende to til tre porte til en mere konventionel laparoskopisk kolecystektomi udføres.

1. Introduktion

i et forsøg på at reducere sygelighed og forbedre kosmesen ved laparoskopisk kirurgi har kirurger forsøgt at reducere størrelsen og antallet af havne. Single-port kirurgi er for nylig opstået, hvor operationen sker gennem en enkelt port, typisk patientens navle. Dette forbedrer kosmesen, mindsker postoperativ smerte og sikrer næsten en “scarless” operation.

laparoskopisk kolecystektomi med en port (SPLC) er måske den mest almindelige operation med en port, der anvendes til behandling af patienter med galdestensygdomme. SPLC kan udføres ved hjælp af (A) en af de mange kommercielt tilgængelige flerkanals single-port-enheder: R-port (Advanced Surgical Concepts, Dublin, Irland), SILS port (Covidien, Tyskland), SILS port (Covidien) og SPIDER (Transenteriks, Durham, NC, USA); (B) passerer tre 5 mm trocars side om side gennem fascia via et enkelt navlestrengsindsnit; (c) ved hjælp af en ekstra lille sårretraktor (Aleksis sårretraktor, anvendt medicinsk) og en kirurgisk handske som den eneste “enkelt port” gennem navlestrengen.

i dette papir rapporterer vi vores erfaring med 210 patienter, der gennemgik SPLC og en detaljeret beskrivelse af teknikken med særlig henvisning til E. K. glove port , vores evaluering af retrospektiv undersøgelse af prospektivt indsamlede data fra patienter, der drives af en enkelt kirurg, hovedforfatter (E. Khiangte). Formålet med dette papir er at tilskynde laparoskopiske kirurger, især i udviklingslande, til at vedtage vores teknik med SPLC ved hjælp af den omkostningseffektive E. K. glove port.

2. Materialer og metoder

2.1. Patienter

fra September 2009 til December 2011 blev 210 patienter (90 mænd og 120 kvinder) identificeret som havende galdekolik, kronisk cholecystitis og tidligere galdepancreatitis eller obstruktiv gulsot på grund af sten (administreret af ERCP) forberedt til en valgfri cholecystektomi. Diagnosen var hovedsageligt baseret på abdominal ultralyd eller computertomografi. De fleste af patienterne havde subjektive symptomer såsom højre øvre kvadrant mavesmerter, dyspepsi, flatulens eller ubehag i maven. Tilfælde af akut cholecystitis, der kræver akut kolecystektomi, galdeblærepolypper, kolelithiasis med koledocholithiasis, der kræver CBD-efterforskning, mistanke om GB maligniteter og omfattende tidligere abdominale operationer; patienter, der var af høj risiko for generel anæstesi og overvægtige patienter blev udelukket fra denne undersøgelse. Patienter, der krævede ekstraumbiliske snit på grund af tekniske vanskeligheder, blev betegnet som 2-port eller 3-port kirurgi og blev ikke inkluderet i denne undersøgelse.

alle patienter blev informeret meget detaljeret under den informerede samtykkeproces om den laparoskopiske teknik til at have et enkelt snit i maven med mulighed for flere flere snit eller endda konvertering til en åben teknik baseret på de operative fund og gennemførlighed. Ingen patienter nægtede at gennemgå en sådan teknik. Der blev ikke søgt nogen institutionel godkendelse af revisionskommissionen, fordi teknikændringen efter vores mening var beslægtet med simpel havnepositionering, som ikke udgjorde en eksperimentel protokol .

2.2. E. K. Port

materialer, der kræves for at fremstille E. K.-handskeporten, er (Figur 1) (1)en fleksibel gummi indre ring (diameter 5-6 cm), (2)en stiv plast ydre ring (diameter 11-12 cm), (3)et par kirurgiske handsker, (4)standard laparoskopiske trocars eller lavprofilerede laparoskopiske trocars.

Figur 1

materialer, der kræves til fremstilling af E. K. handske port.

2.3. Forberedelse af E. K. Handskeport

fingeren på en af handskerne blev skåret i flere tynde ringe til brug som gummibånd. Fingrene på den anden handske blev afkortet med en saks, og trocars blev monteret i den og fastgjort med de gummibånd, der blev lavet tidligere (figur 2). Vi bruger normalt to 5 mm og to 10 mm porte: 5 mm porte til håndinstrumenter og 10 mm porte til laparoskopet og klipapplikatoren til større cystisk kanalklipning.

figur 2

Trocar fastgjort til handsken med gummibånd.

handskens åbne ende blev ført gennem den fleksible indre ring (figur 3) og vendt om ringen, så den fleksible ring var mellem handskens to lag (figur 4).

figur 3

åben ende af handsken passeret gennem den indre fleksible ring.

figur 4

fleksibel ring mellem handskens to lag.

2.4. Operativ teknik

alle patienter gennemgik generel anæstesi og blev efter intubation placeret liggende på operationsbordet. Begge de øvre ekstremiteter blev bortført og anbragt på armbrædder i en vinkel på mindre end 90 liter i forhold til kroppen. En præoperativ dosis af et cephalosporin blev administreret efter negativ hudtest. Maven blev forberedt med savlon, betadin og ånd og draperet med sterilt linned.

kirurgen stod på venstre side af patienten med assistenten på venstre side af kirurgen. Skrubsygeplejersken stod på højre side af patienten (figur 5). Monitorvognen blev placeret over patientens højre arm. Vi brugte rutinemæssigt et standard 10 mm, 30 liter vinklet stift laparoskop. Denne beslutning var udelukkende baseret på manglende adgang til et specielt laparoskop i vores operationsstue. Vi bruger rutinemæssigt rotator eller buede greb til venstre hånd, standard stive 5 mm laparoskopiske instrumenter til højre hånd og standard genanvendelige 10 mm og/eller 5 mm klipapplikatorer (til LT-400, LT-300 og LT-200 klip) til alle procedurer.

figur 5

stilling af kirurgen, assistentkirurg og skrubsygeplejersken.

umbilicus blev vendt ved at trække det dybeste punkt af navlestrengen ud af sin normale indrykkede position. Et 1,5-2,0 cm fuldstændigt intraumbilisk, lodret krøllet hudinsnit uden forlængelse af dette snit ud over de ydre grænser for navlestrengene blev udført (figur 6). Snittet blev uddybet, og en 2,0–2,5 cm rectus fasciotomi blev lavet for at komme ind i bughulen. Den indvendige fleksible ring, udstyret med handsken, blev derefter introduceret i maven assisteret af en retraktor og fingre (Figur 7). Den ydre stive ring blev anbragt over handsken, og den åbne ende af handsken blev derefter viklet rundt om den ydre stive ring (figur 8). CO2 pneumoperitoneum blev induceret og vedligeholdt ved 12-14 mm kur g. patienterne blev derefter sat i omvendt Trendelenburg-position og vippet let til venstre sideværts i resten af proceduren.

figur 6

snit i navlen.

Figur 7

indre fleksibel ring sammen med handsken indføres i maven.

figur 8

åben ende af handsken viklet rundt om den ydre stive ring.

vi brugte rutinemæssigt en 18-gasbind lumbal punktering (LP) nål gennem højre hypokondrium lige under ribbenene, der tjente til at aspirere væskeindholdet i galdeblæren i udvalgte tilfælde. Nålen blev derefter buet med en nåleholder for at danne en krog. Det blev derefter brugt til at koble galdeblærens fundus og trække den tilbage. Hvis man er blid nok til kun at koble serosa og galdeblærens væg, kan utilsigtet galdelækage undgås. LP-nålen blev derefter trukket udefra og fastgjort med en hæmostat for at få en ret god tilbagetrækning (figur 9). Lejlighedsvis, når levermargenen og galdeblæren viste sig at være højt over niveauet for kystmargen, blev en no. 1-0 nylonsutur med en lige nål brugt til at trække fundus i galdeblæren tilbage. En tuft eller bolle blev lavet med suturens hale ende. Nålen blev ført gennem galdeblærens fundus, idet man sørgede for at passere nålen gennem serosa uden at punktere lumen. Det blev derefter passeret gennem peritoneum under membranen. Nålen blev derefter bragt ud gennem højre subkostalområde. Når tråden blev trukket udefra og fastgjort med en hæmostat, får vi god tilbagetrækning af galdeblæren, der efterligner tilbagetrækning i overensstemmelse med konventionel teknik til sikker cholecystektomi (Figur 10). Tilsætningen af en nål eller sutur blev ikke betragtet som en afvigelse fra den enkelte port, da den kun krævede en punktering og ikke et snit .

figur 9

tømmer punktering nål krog bruges som en fundal retractor.

Figur 10

Nylon tråd anvendes som en fundal retractor.

med venstre dissektor blev galdeblærens infundibulum grebet og trukket superolateralt tilbage for at udsætte Calots trekant. Ved hjælp af en monopolær diatermi krog på højre hånd blev den bageste peritoneum opdelt for at frigøre Hartmanns pose. Dette blev efterfulgt af yderligere dissektion af de forreste og bageste peritoneale blade, der ligger over Calots trekant. Ved hjælp af en krog og/eller Maryland dissektor med højre hånd blev cystisk kanal og arterie tydeligt skeletoniseret indtil triangulering af cystisk kanal, fælles galdekanal og leverens kant blev opnået. Vi foretrækker et stort” vindue ” i Calots trekant for sikkert at observere spidsen af klipapplikatorerne, mens vi klipper strukturerne. Den proksimale cystiske arterie blev dobbeltklippet ved hjælp af en 5 mm genanvendelig klipapplikator og delt med en monopolær krog. Den proksimale cystiske kanal blev dobbeltklippet ved hjælp af en genanvendelig 10 mm klipapplikator, og et tredje klip blev placeret så højt som muligt mod galdeblæren, og den cystiske kanal blev delt med en saks. Vi skifter ikke til 5 mm teleskop, mens vi bruger 10 mm klipapplikator, da E. K.-porten let kan rumme begge 10 mm-instrumenterne. For to af vores patienter med bred cystisk kanal blev intrakorporeal suturering udført med en nr.1 polyglactin sutur for at binde den cystiske kanal. To knuder blev påført proksimalt og en distalt mod galdeblæren, og den cystiske kanal blev delt med en saks (Figur 11).

Figur 11

Polyglactin sutur bruges til at binde den brede cystiske kanal.

dernæst blev galdeblæren grebet med det venstre instrument og trukket tilbage i forskellige retninger, så det kunne dissekeres fra leverlejet ved krogelektrokauteri i en infundibulum-til-fundal retning. Før den endelige frigørelse af galdeblæren blev omhyggelig hæmostase i leverlejet bekræftet. Efter fuldstændig dissektion af galdeblæren blev den holdt hængende på den forreste abdominalvæg ved hjælp af LP-nålekrogen eller nylontråden, mens sugning og kunstvanding blev udført, hvis det var nødvendigt, for at opnå tilstrækkelig peritoneal toilette. Der blev ikke udført noget præoperativt kolangiogram i denne serie.

vi brugte en steril, billig plastpose med en pungstrengsutur til at hente prøven. Posen blev rullet op, indført i maven ved hjælp af en griber gennem 10 mm porten og åbnet på leverens overlegne overflade. Efter indførelsen af prøven blev posens mund lukket ved at trække pungestrengen. Enden af pungen streng sutur blev derefter holdt af en griber og trukket ind i havnen, og pneumoperitoneum blev tømt. Der blev foretaget et snit i handsken, som lettede ekstraktion af posen med prøven, og prøven blev sendt til histopatologi.

fjernelse af E. K. port var ved blot at trække prolene tråd fastgjort til den indre ring. Den fasciale defekt blev lukket under anvendelse af 1-0 Polydioksanon (Ethicon), og huden blev tilnærmet ved anvendelse af 3-0 polyglykolisk Rapid sutur (Ethicon) (Figur 12). Pakning af en lille gasbindkugle under en bandage var tilstrækkelig til at genoprette det naturlige ar i umbilicus. Vi anvendte rutinemæssigt en kompressionsbandage omkring umbilicus, som hjalp med at minimere seromdannelse. Patienterne blev ekstruberet i operationsstuen og bragt til plejeenheden efter anæstesi.

Figur 12

1,5 cm blev repareret med polyglykolisk Rapid sutur (Ethicon).

2.5. Læringskurven

oprindeligt trænede vi os selv med “to porte”, der placerede E. K.-porten i umbilicus og en 5 mm port i epigastrium. Teleskopet, den fundale retraktor og den venstre griber blev ført gennem E. K.-porten , og en 5 mm epigastriumport blev brugt til at udføre dissektionerne. Alle 10 mm instrumenter blev ført gennem E. K.-porten . Efter at have gennemført 20″ to-port ” operationer ved hjælp af denne port, udførte vi den første single-port kirurgi i September 2009. Denne metode, tror vi, øger vores selvtillid og en subjektiv følelse af forbedret gennemførlighed og sikkerhed og forkorter også læringskurven. Vi har observeret, at erfarne laparoskopiske kirurger muligvis ikke behøver at gennemgå en stejl indlæringskurve, især når de grundlæggende begreber i denne nye teknik forstås: dens iboende udfordringer og implementering af potentielle løsninger. Vi har med succes udført 210 single-port cholecystectomies ved hjælp af E. K. havn. Den gennemsnitlige driftstid var 60,8 min (interval, 30-125 min), hvilket er sammenligneligt med andre offentliggjorte serier . Selvom denne procedure tog længere tid end konventionel laparoskopisk kolecystektomi, blev driftstiden markant reduceret, da vi fik erfaring og selvtillid. En gradvis indlæringskurve på 20 til 30 operationer kan foreslås for en kirurg til sikkert at vedtage proceduren i klinisk praksis .

3. Resultater

Single-port cholecystektomi blev gennemført med succes hos 210 patienter ved hjælp af denne teknik fra September 2009 til December 2011. I alt 120 kvindelige (57,14%) og 90 mandlige (42,86%) patienter mellem aldersgruppen 12-65 år gennemgik denne procedure.

alle operationer blev afsluttet uden intraoperative eller postoperative komplikationer. Tidligt i vores serie krævede to patienter en yderligere 5 mm port i epigastrium på grund af dårlig visualisering af Calots trekant, og en patient krævede en anden 5 mm port i den rigtige hypokondrium på grund af blødning. Disse procedurer blev betegnet som 2-port og 3-port kirurgi og blev ikke inkluderet i denne undersøgelse. Den lave konverteringsfrekvens i denne serie kan tilskrives vores gradvise indlæringskurve af “tre porte” til “to porte” og derefter til “single-port” kirurgi og de strenge patientvalgskriterier.

i de fleste af patienterne, i vores serie, blev en 18-gauge LP-nål eller en no. 1-0 nylonsutur brugt til at trække galdeblærens fundus tilbage. Det blev fundet, at de korte galdeblærer med tykke vægge kunne trækkes bedre tilbage ved denne procedure.

den tid, der kræves for at samle E. K.-porten, var 4-5 min. Den gennemsnitlige driftstid var 60,8 min (interval, 30-125 min). Ingen afløb blev brugt. De fleste af patienterne blev udskrevet den 2.postoperative dag. Blodtab var minimalt i alle tilfælde. Der var ingen sårinfektion, galdekanalskader, hudmaceration eller dødelighed rapporteret i vores undersøgelse, bortset fra to patienter med sårserom, der kom sig efter konservativ behandling. Arene trak sig tilbage i umbilicus og var næppe synlige, hvilket resulterede i fremragende kosmese.

patientens opfattelse af smerte og ubehag viste sig at være meget mindre sammenlignet med konventionel laparoskopisk kirurgi. Alle patienter blev evalueret inden for 1 måned efter operationen. Ingen port-site brok blev rapporteret i vores 24-måneders opfølgningsundersøgelse, selvom en langsigtet opfølgning er nødvendig for at sikre, at en højere forekomst af Port-site brok ikke ødelægger de kortsigtede fordele med hensyn til lavere smerte og kosmese efter SPLC.

4. Diskussion

laparoskopisk kirurgi er et veletableret alternativ til åben kirurgi på tværs af discipliner. Laparoskopisk kolecystektomi betragtes nu som guldstandarden til behandling af symptomatisk kolelithiasis, fordi den er sikker, velbeskrevet og let reproducerbar teknik.

mange kirurger har forsøgt at reducere antallet og størrelsen af havne i laparoskopisk kirurgi for at mindske abdominal traume og forbedre kosmetiske resultater . Single-port kirurgi blev først introduceret til den kirurgiske verden af gynækologer, der brugte denne tilgang til at udføre tubal ligation i 1960 ‘ erne . Helt tilbage i 1992 anvendte M. A. Pelosi, M. A. Pelosi 3 .Denne teknik til at udføre appendektomi.

single-port kirurgi kan udføres gennem de flere fasciale punkteringer ved hjælp af de konventionelle trocars. Giuseppe Navarra fra Italien offentliggjorde i 1997 sin “et-sår cholecystektomi” med standard trocars introduceret gennem et hudinsnit i umbilicus og tre transabdominale galdeblærersuturer . Piskun og Rajpal brugte metoden med flere punkteringer til at udføre laparoskopisk kolecystektomi . Raman et al. brugte denne metode til at udføre nefrektomi . Imidlertid kan brugen af tre forskellige fasciale snit blive et problem med en gaslækage , hudmaceration og fascial tåre og yderligere komplicere sårheling . Der er også Sandsynlighed for højere forekomst af brok på Havnepladsen på grund af brugen af flere tæt placerede fasciale snit gennem et smalt område. En” Svejseost ” -konfiguration af 5 mm fasciale defekter og tryknekrose i vævene på grund af placering af tætsluttende adgangsanordninger er faktorer, der skal overvejes .

det kommercielt tilgængelige enkeltportadgangssystem som R-port, Røntgenkegle og SILS osv. Forskellige operationer som kolecystektomi, sigmoidektomi og nefrektomi er blevet rapporteret ved hjælp af disse enkeltportadgangssystemer .

Hjemmelavet transumbilisk port ved hjælp af Aleksis sårretraktor, handske og konventionelle laparoskopiske trocars har været i brug til at udføre forskellige operationer som kolecystektomi, nefrektomi, appendektomi, transumbilisk præperitoneal (TAPP) inguinal brokreparation, varicocelektomi og hemicolektomi .

den improviserede E. K. handskeport er meget billig sammenlignet med det kommercielt tilgængelige enkeltportadgangssystem og er mere omkostningseffektiv end den hjemmelavede transumbiliske port, hvor en Aleksis viklet retraktor eller fiksering til den fasciale kant er påkrævet . En række instrumenter (3 til 12 mm) kan bruges til at lette proceduren. Antallet af trocars, der skal bruges, kan planlægges præoperativt eller erstatte de mindre trocars til større eller omvendt efter behov for operationen. Derudover fungerer handsken som en sårbeskytter og undgår forurening på Havnepladsen, mens man henter inficerede eller ondartede prøver. Det kan også forhindre subkutan emfysem såvel som blødning på portstedet på grund af tamponadeffekten af de indre og ydre ringe. Der blev ikke konstateret gaslækage under proceduren. Man skal dog være forsigtig, mens man introducerer skarpe instrumenter af frygt for at rive handsken. E. K.-porten er enkel og er lavet af let tilgængelige materialer, hvilket gør det unødvendigt at købe dyre nye enheder.

i SPLC føres alle instrumenter gennem en enkelt port i umbilicus, og de er parallelle med hinanden, så begrebet triangulering, der menes at være grundlaget for laparoskopisk kirurgi, er svært at opnå. Instrumenthåndtag sammenstød, reduceret operativt arbejdsområde, utilstrækkelig tilbagetrækning, øget driftstid og kompromitteret visning er andre problemer. De kontraintuitive bevægelser på grund af hyppig krydsning af instrumentakslerne ved indgangspunktet i bughulen er en anden stor hindring i single-port kirurgi.

vi anvendte en buet eller en rotatorgreb til venstre for at opnå en vis grad af triangulering, men for at levere tilstrækkeligt drejningsmoment eller kraft fra kirurgen til at skubbe og trække vævet, brugte vi konventionelle lige laparoskopiske instrumenter til højre hånd. Det var vores observation, at E. K.-porten lover en mere strømlinet proces med fordel for en bimanuel præstation af kirurgen uden at krydse instrumenterne. SPLC kan udføres med en kombination af konventionelle lige instrumenter, en rotikulator eller buede håndinstrumenter.

gennemsnitsalderen for patienterne i vores undersøgelse var 33,6 år (interval, 12-65 år), og den gennemsnitlige driftstid var 60,8 min (interval, 30-125 min), hvilket næsten svarer til andre serier . Vi observerede, at opfattelsen af smerte var sammenlignelig med den konventionelle laparoskopiske kirurgi på operationsdagen (dag-0), men var forholdsvis mindre på de følgende postoperative dage.

patientens iver efter at have en næsten scarless operation er meget høj. Det forvirrede postoperative blik på patientens ansigt for at vide, at det “eksisterende ar”, umbilicus, blev brugt til operationen, bagatelliserer al anden glæde for kirurgen. Det er værd at tålmodigheden, tiden og energien bruges til at se en tilfreds patient.

konventionel laparoskopisk cholecystektomi bliver tidstestet, kenderne af SPLC føler ikke nødvendigheden af at forsøge at etablere overherredømme, men under hensyntagen til de skiftende tendenser inden for kirurgi kan sammenlignende undersøgelser give en nyere variant og teknik til laparoskopisk cholecystektomi med alle dens fordele.

5. Konklusion

laparoskopisk cholecystektomi er en af de mest almindelige operationer udført over hele verden. SPLC ser ud til at være kosmetisk bedre end standard laparoskopisk kolecystektomi. Vi bruger kroppens naturlige ar, umbilicus til at skabe et ar. Vi laver ikke et nyt ar. SPLC viste sig at være teknisk gennemførlig og sikker hos patienter med ikke-komplicerede galdestensygdomme. SPLC-teknikken med den innovative E. K. glove-port er enkel, genanvendelig, omkostningseffektiv, sikker, reproducerbar og en pålidelig gadget til single-port cholecystektomi. Det kan være et alternativ til det dyre, kommercielt tilgængelige single-port system, især i et udviklingsland som Indien. Den samlede omkostningsreduktion kan ikke ignoreres, og dette sammen med dets sikkerhed og enkelhed ville være endnu en væsentlig grund til dens anvendelse. Bredere brug af denne teknik vil helt sikkert hjælpe kirurgerne til at tage enkeltport adgang til masserne. Om nødvendigt kan Placering af de resterende to til tre porte til en mere konventionel laparoskopisk kolecystektomi udføres. Driftstiden var rimelig og kan mindskes med erfaring. SPLC-proceduren ved hjælp af E. K.-porten bliver standarden for pleje for de fleste af forfatternes valgfrie patienter med galdeblæresygdomme. Kliniske forsøg er berettiget, før SPLC-teknikken vedtages universelt.

interessekonflikt

E. Khiangte, I. Nyme, K. Patovaryog H. Kalita har ingen interessekonflikt eller økonomiske bånd at afsløre. De har ikke nogen økonomisk relation til den kommercielle identitet, der er nævnt i dette papir.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.