Resumen

La técnica de colecistectomía laparoscópica continúa evolucionando con una tendencia a disminuir el uso de puertos de trabajo. Uno de los conceptos emergentes del siglo XXI es la cirugía de puerto único. Ha minimizado aún más la cirugía mínimamente invasiva. Sin embargo, los principales inconvenientes de esta técnica son la falta de «triangulación» a la que se han acostumbrado los cirujanos laparoscópicos, la agrupación de instrumentos y los costosos puertos multicanal, que son muy costosos y, de hecho, no son asequibles para la mayoría de la población en un país en desarrollo como la India. De septiembre de 2009 a diciembre de 2011, 210 pacientes identificados con cólicos biliares, colecistitis crónica y pancreatitis biliar previa o ictericia obstructiva debido a cálculos (manejados por CPRE) se sometieron a colecistectomía laparoscópica de puerto único utilizando el E. K. babor de guante. El tiempo de funcionamiento era razonable y se puede reducir con la experiencia. En todos los casos se obtuvo una excelente exposición de la vista crítica. Esta técnica es segura, factible, reproducible, barata y fácil de aprender. Puede ser una alternativa al sistema de acceso de puerto único actualmente disponible, especialmente en un país en desarrollo como la India. Si es necesario, se pueden colocar los dos o tres puertos restantes para una colecistectomía laparoscópica más convencional.

1. Introducción

En un esfuerzo por reducir la morbilidad y mejorar la estética de la cirugía laparoscópica, los cirujanos han tratado de reducir el tamaño y el número de puertos. La cirugía de puerto único ha surgido recientemente, donde la cirugía se realiza a través de un puerto único, por lo general el ombligo del paciente. Esto mejora la estética, disminuye el dolor postoperatorio y garantiza una cirugía prácticamente «sin cicatrices».

La colecistectomía laparoscópica de un solo puerto (SPLC) es quizás el procedimiento de cirugía de un solo puerto más común que se usa para tratar a pacientes con enfermedades de cálculos biliares. SPLC se puede realizar utilizando (a) uno de los muchos dispositivos multicanal de un solo puerto disponibles en el mercado: R-port (Advanced Surgical Concepts, Dublín, Irlanda), XCONE (Karl Storz, Tuttlingen, Alemania), SILS port (Covidien) y SPIDER (TransEnterix, Durham, NC, EE.UU.); (b) pasar tres trocares de 5 mm uno al lado del otro a través de la fascia a través de una única incisión umbilical; (c) usar un retractor de heridas extra pequeño (ALEXIS wound retractor XS, Applied Medical) y un guante quirúrgico como el «puerto único» a través de la incisión umbilical.

En este artículo, presentamos nuestra experiencia con 210 pacientes sometidos a SPLC y una descripción detallada de la técnica con especial referencia al puerto de guante E. K. , nuestra evaluación del examen retrospectivo de datos recopilados prospectivamente de pacientes operados por un solo cirujano, autor principal (E. Khiangte). El objetivo de este artículo es alentar a los cirujanos laparoscópicos, especialmente en los países en desarrollo, a adoptar nuestra técnica de SPLC utilizando el puerto de guantes E. K. rentable.

2. Materiales y Métodos

2.1. Pacientes

De septiembre de 2009 a diciembre de 2011, 210 pacientes (90 hombres y 120 mujeres) identificados con cólicos biliares, colecistitis crónica y pancreatitis biliar previa o ictericia obstructiva debido a cálculos (manejados por CPRE) fueron preparados para una colecistectomía electiva. El diagnóstico se basó principalmente en ecografía abdominal o tomografía computarizada. La mayoría de los pacientes presentaban síntomas subjetivos como dolor abdominal en el cuadrante superior derecho, dispepsia, flatulencia o malestar abdominal. Se excluyeron de este estudio los casos de colecistitis aguda que requirieron colecistectomía de emergencia, pólipos de vesícula biliar, colelitiasis con coledocolitiasis que requirieron exploración de CBD, sospecha de neoplasias malignas de GB y cirugías abdominales extensas previas; pacientes de alto riesgo para anestesia general y pacientes obesos. Los pacientes que requirieron incisiones extraumbilicales debido a dificultades técnicas se denominaron cirugía de 2 o 3 puertos y no se incluyeron en este estudio.

Todos los pacientes fueron informados con gran detalle durante el proceso de consentimiento informado sobre la técnica laparoscópica de tener una sola incisión en el abdomen con la posibilidad de varias incisiones más o incluso la conversión a una técnica abierta con base en los hallazgos quirúrgicos y la viabilidad. Ningún paciente se negó a someterse a tal técnica. No se solicitó la aprobación de la junta de revisión institucional porque el cambio de técnica, en nuestra opinión, era similar a un simple reposicionamiento de puertos, que no constituía un protocolo experimental .

2.2. El E. K. Puerto

Los materiales necesarios para hacer el puerto del guante E. K. son (Figura 1) (1)Un anillo interior de goma flexible (diámetro 5-6 cm), (2)Un anillo exterior rígido de plástico (diámetro 11-12 cm), (3)Un par de guantes quirúrgicos, (4)trocares laparoscópicos estándar o trocares laparoscópicos de bajo perfil.

Figura 1

los Materiales requeridos para la elaboración de la E. K. puerto de Guante.

2.3. Preparación del E. K. Puerto para guantes

El dedo de uno de los guantes se cortó en varios anillos delgados, para ser utilizados como bandas elásticas. Los dedos del otro guante se truncaron con tijeras y los trocares se colocaron en él y se fijaron con las bandas elásticas hechas anteriormente (Figura 2). Por lo general, utilizamos dos puertos de 5 mm y dos de 10 mm: puertos de 5 mm para instrumentos manuales y puertos de 10 mm para el laparoscopio y el aplicador de clip para el recorte de conductos císticos más grandes.

Figura 2

Trocar fijo del guante con bandas de goma.

El extremo abierto del guante se pasó a través del anillo interior flexible (Figura 3) y se giró sobre el anillo para que el anillo flexible estuviera entre las dos capas del guante (Figura 4).

Figura 3

el extremo Abierto del guante pasa a través del interior del anillo flexible.

Figura 4

anillo Flexible entre las dos capas del guante.

2.4. Técnica quirúrgica

Todos los pacientes fueron sometidos a anestesia general y, después de la intubación, se colocaron en decúbito supino en la mesa de operaciones. Ambas extremidades superiores fueron secuestradas y colocadas en tablas de brazos en un ángulo de menos de 90 ° con respecto al cuerpo. Se administró una dosis preoperatoria de cefalosporina después de una prueba cutánea negativa. El abdomen estaba preparado con savlon, betadine y spirit y cubierto con lino estéril.

El cirujano se paró en el lado izquierdo del paciente con el asistente en el lado izquierdo del cirujano. La enfermera de fregado se paró en el lado derecho del paciente (Figura 5). El carro del monitor se colocó por encima del brazo derecho del paciente. Utilizamos de forma rutinaria un laparoscopio rígido en ángulo de 10 mm y 30° estándar. Esta decisión se basó exclusivamente en la no disponibilidad de un laparoscopio especial en nuestro quirófano. Utilizamos rutinariamente pinzas roticuladoras o curvas para la mano izquierda, instrumentos laparoscópicos rígidos estándar de 5 mm para la mano derecha y aplicadores de clip reutilizables estándar de 10 mm y/o 5 mm (para clips LT-400, LT-300 y LT-200) para todos los procedimientos.

Figura 5

Posición del cirujano, ayudante de cirujano, y de la vegetación de la enfermera.

El ombligo se perforó tirando del punto más profundo de la cicatriz umbilical de su posición de sangría normal. Se realizó una incisión cutánea curvilínea vertical intraumbilical de 1,5 a 2,0 cm, sin la extensión de esta incisión más allá de los límites externos de los pliegues umbilicales (Figura 6). Se profundizó la incisión y se realizó una fasciotomía rectus de 2,0–2,5 cm para ingresar a la cavidad peritoneal. El anillo flexible interior, equipado con el guante, se introdujo en el abdomen asistido por un retractor y dedos (Figura 7). El anillo rígido exterior se colocó sobre el guante, y el extremo abierto del guante se envolvió alrededor del anillo rígido exterior (Figura 8). Se indujo neumoperitoneo de CO2 y se mantuvo a 12-14 mm de g g. Luego se colocó a los pacientes en posición Trendelenburg inversa y se inclinó ligeramente hacia la izquierda lateralmente durante el resto del procedimiento.

Figura 6

Incisión en el ombligo.

Figura 7

Interior anillo flexible junto con el guante que se introducen en el abdomen.

Figura 8

el extremo Abierto de la mano envuelta alrededor del exterior de anillo rígido.

Utilizamos rutinariamente una aguja de punción lumbar (LP) de 18 gasas a través del hipocondrio derecho justo debajo de las costillas, que sirvió para aspirar el contenido líquido de la vesícula biliar en casos seleccionados. La aguja se curvó con un soporte de aguja para formar un gancho. Luego se usó para enganchar el fondo de la vesícula biliar y retraerlo. Si uno es lo suficientemente suave como para enganchar solo la serosa y la pared de la vesícula biliar, se puede evitar la fuga de bilis inadvertida. La aguja de punción lumbar se extrajo del exterior y se fijó con un hemostato para obtener una retracción bastante buena (Figura 9). Ocasionalmente, cuando se encontró que el margen hepático y la vesícula biliar estaban por encima del nivel del margen costal, se utilizó una sutura de nailon no. 1-0 con una aguja recta para retraer el fondo de la vesícula biliar. Se hizo un mechón o moño con el extremo de la cola de la sutura. La aguja se pasó a través del fondo de la vesícula biliar, teniendo cuidado de pasar la aguja a través de la serosa sin perforar el lumen. Luego pasó a través del peritoneo debajo del diafragma. La aguja se sacó a través de la región subcostal derecha. Cuando se tira del hilo desde el exterior y se fija con un hemostato, se obtiene una buena retracción de la vesícula biliar imitando la retracción de acuerdo con la técnica convencional para una colecistectomía segura (Figura 10). La adición de una aguja o sutura no se consideró como una desviación del puerto único, ya que solo requería una punción y no una incisión .

Figura 9

la Madera de la punción con aguja de gancho utilizado como un fondo uterino retractor.

Figura 10

hilo de Nylon se utiliza como un fondo uterino retractor.

Con el disector izquierdo, el infundíbulo de la vesícula biliar fue agarrado y retraído superolateralmente para exponer el triángulo de Calot. Con la ayuda de un gancho monopolar de diatermia en la mano derecha, el peritoneo posterior se dividió para liberar la bolsa de Hartmann. Esto fue seguido por una disección adicional de las hojas peritoneales anterior y posterior que cubrían el triángulo de Calot. Usando un gancho y / o disector de Maryland con la mano derecha, el conducto cístico y la arteria se esqueletizaron claramente hasta que se logró la triangulación del conducto cístico, el conducto biliar común y el borde del hígado. Preferimos una gran «ventana» en el triángulo de Calot para observar con seguridad la punta de los aplicadores de clip mientras recorta las estructuras. La arteria quística proximal se recortó dos veces con un aplicador de clip reutilizable de 5 mm y se dividió con un gancho monopolar. El conducto cístico proximal se recortó doblemente con un aplicador de clip reutilizable de 10 mm, y se colocó un tercer clip lo más alto posible hacia la vesícula biliar, y el conducto cístico se dividió con un par de tijeras. No cambiamos a un telescopio de 5 mm mientras usamos un aplicador de clip de 10 mm, ya que el puerto E. K. puede acomodar ambos instrumentos de 10 mm con facilidad. Para dos de nuestros pacientes, con conducto cístico ancho, la sutura intracorpórea se realizó con una sutura de poliglactina no. 1 para atar el conducto cístico. Se aplicaron dos nudos proximales y uno distal hacia la vesícula biliar, y se dividió el conducto cístico con tijeras (Figura 11).

Figura 11

sutura de Poliglactina se utiliza para relacionar el ancho del conducto cístico.

A continuación, se agarró la vesícula biliar con el instrumento de la mano izquierda y se retrajo en varias direcciones para que pudiera diseccionarse del lecho hepático mediante electrocauterio con gancho en una dirección infundíbulo a fondo. Antes del desprendimiento final de la vesícula biliar, se confirmó una meticulosa hemostasia del lecho hepático. Después de la disección completa de la vesícula biliar, se mantuvo colgada en la pared abdominal anterior con la ayuda del gancho de aguja LP o el hilo de nylon mientras se realizaba succión e irrigación, si era necesario, para lograr un inodoro peritoneal adecuado. En esta serie no se realizó colangiograma preoperatorio.

Utilizamos una bolsa de plástico estéril y económica con una sutura de cuerda de bolso para recuperar la muestra. La bolsa se enrolló, se introdujo en el abdomen con la ayuda de un agarrador a través del puerto de 10 mm y se abrió en la superficie superior del hígado. Después de la introducción del espécimen, la boca de la bolsa se cerró tirando de la cuerda del bolso. El extremo de la sutura de cuerda de la bolsa se sujetó con un agarrador y se tiró hacia el puerto, y el neumoperitoneo se desinfló. Se hizo una incisión en el guante que facilitó la extracción de la bolsa con la muestra, y la muestra se envió para histopatología.

Eliminación del E. K. el puerto fue simplemente tirando de la prolene hilo conectado al anillo interior. El defecto fascial se cerró con 1-0 Polidioxanona (Ethicon), y la piel se aproximó con 3-0 sutura poliglicólica Rápida (Ethicon) (Figura 12). Colocar una pequeña bola de gasa debajo de un apósito era suficiente para restaurar la cicatriz natural del ombligo. Aplicamos rutinariamente un vendaje de compresión alrededor del ombligo que ayudó a minimizar la formación de seromas. Los pacientes fueron extubados en el quirófano y llevado a la postanestésica de la unidad de atención.

Gráfico 12

La incisión cutánea de aproximadamente 1,5 cm se reparó con sutura poliglicólica rápida (Ethicon).

2.5. La Curva de Aprendizaje

Inicialmente, nos entrenamos con «dos puertos» colocando el Puerto E. K. en el ombligo y un puerto de 5 mm en el epigastrio. El telescopio, el retractor fundal y el agarrador izquierdo pasaron a través del puerto E. K. , y se utilizó un puerto de epigastrio de 5 mm para hacer las disecciones. Todos los instrumentos de 10 mm pasaron por el puerto E. K. Después de completar con éxito 20 cirugías de «dos puertos» con este puerto, realizamos la primera cirugía de un solo puerto en septiembre de 2009. Este método, creemos, aumenta nuestra confianza y una sensación subjetiva de mayor viabilidad y seguridad, y también acorta la curva de aprendizaje. Hemos observado que los cirujanos laparoscópicos experimentados pueden no necesitar someterse a una curva de aprendizaje pronunciada, especialmente cuando se entienden los conceptos básicos de esta técnica emergente: sus desafíos inherentes y la implementación de soluciones potenciales. Realizamos con éxito 210 colecistectomías de un solo puerto utilizando la E. K. port. El tiempo medio de funcionamiento fue de 60,8 min (rango, 30-125 min), que es comparable con otras series publicadas . Aunque este procedimiento tomó más tiempo que la colecistectomía laparoscópica convencional, el tiempo de operación se redujo significativamente a medida que ganamos experiencia y confianza. Se puede sugerir una curva de aprendizaje gradual de 20 a 30 cirugías para que un cirujano adopte el procedimiento de forma segura en la práctica clínica .

3. Resultados

La colecistectomía de puerto único se completó con éxito en 210 pacientes que utilizaron esta técnica entre septiembre de 2009 y diciembre de 2011. Un total de 120 mujeres (57,14%) y 90 hombres (42,86%) pacientes entre el grupo de edad de 12 a 65 años se sometieron a este procedimiento.

Todas las cirugías se completaron sin complicaciones intraoperatorias o postoperatorias. Al principio de nuestra serie, dos pacientes necesitaron un puerto adicional de 5 mm en el epigastrio debido a una mala visualización del triángulo de Calot, y un paciente necesitó otro puerto de 5 mm en el hipocondrio derecho debido a una hemorragia. Estos procedimientos se denominaron cirugía de 2 puertos y 3 puertos y no se incluyeron en el presente estudio. La baja tasa de conversión en esta serie puede atribuirse a nuestra curva de aprendizaje gradual de «tres puertos» a «dos puertos» y luego a la cirugía de «puerto único» y a los estrictos criterios de selección de pacientes.

En la mayoría de los pacientes de nuestra serie, se utilizó una aguja de LP de calibre 18 o una sutura de nailon no. 1-0 para retraer el fondo de la vesícula biliar. Se encontró que las vesículas cortas con paredes gruesas podrían retraerse mejor mediante este procedimiento.

El tiempo requerido para montar el puerto E. K. fue de 4-5 minutos. El tiempo medio de operación fue de 60,8 min (rango, 30-125 min). No se usaron desagües. La mayoría de los pacientes fueron dados de alta en el segundo día postoperatorio. La pérdida de sangre fue mínima en todos los casos. En nuestro estudio no se notificaron infecciones de heridas, lesiones de vías biliares, maceración de la piel ni mortalidad, a excepción de dos pacientes con seroma de heridas que se recuperaron después de un tratamiento conservador. Las cicatrices retrocedieron en el ombligo y eran apenas visibles, lo que resultó en una excelente cosmesis.

La percepción de dolor e incomodidad del paciente fue mucho menor en comparación con la cirugía laparoscópica convencional. Todos los pacientes fueron evaluados en el período de 1 mes después de la cirugía. En nuestro estudio de seguimiento de 24 meses no se informó de hernia en el sitio port, aunque se requiere un seguimiento a largo plazo para garantizar que una mayor incidencia de hernias en el sitio port no perjudique los beneficios a corto plazo en términos de menor dolor y cosmesis después del SPLC.

4. Discusión

La cirugía laparoscópica es una alternativa bien establecida a la cirugía abierta en todas las disciplinas. La colecistectomía laparoscópica ahora se considera el estándar de oro para el tratamiento de la colelitiasis sintomática porque es una técnica segura, bien descrita y fácilmente reproducible.

Muchos cirujanos han intentado reducir el número y el tamaño de los puertos en la cirugía laparoscópica para disminuir el trauma abdominal y mejorar los resultados cosméticos . La cirugía de un solo puerto fue introducida por primera vez en el mundo quirúrgico por los ginecólogos que utilizaron este enfoque para realizar la ligadura de trompas en la década de 1960 . En 1992, M. A. Pelosi, M. A. Pelosi 3rd aplicó esta técnica para realizar una apendicectomía .

La cirugía de un solo puerto se puede realizar a través de varias punciones fasciales utilizando los trocares convencionales. Giuseppe Navarra, de Italia, publicó en 1997 su «colecistectomía de una sola herida» con trocares estándar introducidos a través de una incisión cutánea en el ombligo y tres suturas de retención de la vesícula biliar transabdominal . Piskun y Rajpal utilizaron el método de punción múltiple para realizar colecistectomía laparoscópica . Raman et al. se utilizó este método para realizar nefrectomía . Sin embargo , el uso de tres incisiones fasciales diferentes podría convertirse en un problema con una fuga de gas, maceración de la piel y desgarro fascial y complicar aún más la cicatrización de heridas . También hay probabilidad de una mayor incidencia de hernias de sitio portuario debido al uso de múltiples incisiones fasciales colocadas de cerca a través de un área estrecha. Una configuración de» queso suizo » de defectos fasciales de 5 mm y necrosis por presión de los tejidos debido a la colocación de dispositivos de acceso ajustados son factores que deben considerarse .

El sistema de acceso de puerto único disponible comercialmente, como el puerto R, el cono X y el SILS, etc., están diseñados específicamente para cirugía de puerto único. Se han notificado varias operaciones como colecistectomía, sigmoidectomía y nefrectomía utilizando estos sistemas de acceso de puerto único .

El puerto transumbilical casero con retractor de heridas Alexis, guante y trocares laparoscópicos convencionales se ha utilizado para realizar varias operaciones como colecistectomía, nefrectomía, apendicectomía, reparación de hernia inguinal preperitoneal transumbilical (TAPP), varicocelectomía y hemicolectomía .

El puerto de guante E. K. improvisado es muy barato en comparación con el sistema de acceso de puerto único disponible comercialmente y es más rentable que el puerto transumbilical casero donde se requiere un retractor de herida Alexis o una fijación al borde fascial . Se pueden utilizar diversos instrumentos (de 3 a 12 mm) para facilitar el procedimiento. El número de trocares que se utilizarán se puede planificar preoperativamente o reemplazar los trocares más pequeños por uno más grande o viceversa según la demanda de la cirugía. Además, el guante actúa como protector de heridas y evita la contaminación del sitio de puerto mientras recupera muestras infectadas o malignas. También puede prevenir el enfisema subcutáneo, así como el sangrado en el sitio portuario debido al efecto de taponamiento de los anillos internos y externos. No se detectaron fugas de gas durante el procedimiento. Sin embargo, se debe tener cuidado al introducir instrumentos afilados por temor a romper el guante. El puerto E. K. es simple y está hecho de materiales fácilmente disponibles, por lo que no es necesario comprar dispositivos nuevos costosos.

En SPLC, todos los instrumentos pasan a través de un único puerto en el ombligo, y son paralelos entre sí, por lo que el concepto de triangulación, que se cree que es la base de la cirugía laparoscópica, es difícil de lograr. El choque del mango del instrumento, la reducción del espacio de trabajo operativo, la retracción inadecuada, el aumento del tiempo de funcionamiento y la visión comprometida son otros problemas. Los movimientos contraintuitivos debido al cruce frecuente de los ejes de los instrumentos en el punto de entrada a la cavidad abdominal son otro obstáculo importante en la cirugía de puerto único.

Empleamos un agarrador curvo o un roticulador para la mano izquierda para lograr cierto grado de triangulación, pero para entregar el par o la potencia suficiente del cirujano para empujar y tirar del tejido, utilizamos instrumentos laparoscópicos rectos convencionales para la mano derecha. Observamos que el puerto de E. K. promete un proceso más ágil, con el beneficio de una actuación bimanual del cirujano sin cruzar los instrumentos. El SPLC se puede realizar con una combinación de instrumentos rectos convencionales, un roticulador o instrumentos manuales curvos.

La edad media de los pacientes de nuestro estudio fue de 33,6 años (rango, 12-65 años), y el tiempo medio de operación fue de 60,8 min (rango, 30-125 min), lo que es casi similar a otras series . Observamos que la percepción de dolor era comparable a la cirugía laparoscópica convencional el día de la operación (día 0), pero fue comparativamente menor en los siguientes días postoperatorios.

El afán del paciente por someterse a una cirugía prácticamente sin cicatrices es muy alto. La mirada desconcertada postoperatoria en la cara del paciente para saber que la «cicatriz existente», el ombligo, se usó para la cirugía, menosprecia todos los demás placeres para el cirujano. Vale la pena la paciencia, el tiempo y la energía gastados para ver a un paciente satisfecho.

La colecistectomía laparoscópica convencional está a prueba de tiempo, los conocedores de SPLC no sienten la necesidad de tratar de establecer la supremacía, pero teniendo en cuenta las tendencias cambiantes en el campo de la cirugía, los estudios comparativos pueden proporcionar una nueva variante y técnica de colecistectomía laparoscópica con todas sus ventajas.

5. Conclusión

La colecistectomía laparoscópica es una de las operaciones más comunes que se realizan en todo el mundo. El SPLC parece ser cosméticamente superior a la colecistectomía laparoscópica estándar. Utilizamos la cicatriz natural del cuerpo, el ombligo para crear una cicatriz. No hacemos una cicatriz nueva. Se encontró que el SPLC era técnicamente factible y seguro en pacientes con enfermedades de cálculos biliares no complicadas. La técnica SPLC con el innovador puerto de guante E. K. es simple, reutilizable, rentable, seguro, reproducible y un dispositivo confiable para la colecistectomía de un solo puerto. Puede ser una alternativa al costoso sistema de puerto único disponible comercialmente, especialmente en un país en desarrollo como la India. No se puede ignorar la reducción de costos totales, y esto, junto con su seguridad y simplicidad, sería una razón esencial más para su uso. Un uso más amplio de esta técnica definitivamente ayudará a los cirujanos a tener acceso de un solo puerto a las masas. Si es necesario, se pueden colocar los dos o tres puertos restantes para una colecistectomía laparoscópica más convencional. El tiempo de funcionamiento era razonable y se puede reducir con la experiencia. El procedimiento de SPLC que utiliza el puerto de E. K. se está convirtiendo en el estándar de atención para la mayoría de los pacientes electivos de los autores con enfermedades de la vesícula biliar. Los ensayos clínicos están justificados antes de que la técnica de SPLC se adopte universalmente.

Conflicto de intereses

E. Khiangte, I. Newme, K. Patowary y H. Kalita no tienen conflictos de intereses ni vínculos financieros que revelar. No tienen ninguna relación financiera con la identidad comercial mencionada en este documento.

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