Un tendón es una banda densa de tejido conectivo fibroso que actúa como un componente intermedio en la unión del músculo al hueso.

Cuando se opera dentro de un rango de fuerzas fisiológicas normales, los tendones exhiben una alta conformidad, una gran resistencia a la tracción y una baja extensibilidad. Cuando se colocan fuerzas suprafisiológicas en los tendones, sus características mecánicas cambian y se producen cambios estructurales aparentemente irreversibles. El hecho de que tales cambios eventualmente den lugar a una lesión clínica depende de una serie de factores mal definidos. La curación de tendones lesionados presenta al veterinario una serie de decisiones de manejo diferentes, ya que parece que se requieren objetivos opuestos en la misma herida. La restauración exitosa de tendones lesionados requiere un aumento rápido de la resistencia a la tracción sin adherencia a otros tejidos. Para que un solo susto proporcione fuerza en un área pero no restrinja el movimiento en otra, debe ocurrir una serie compleja de eventos. Esta serie de eventos depende de la anatomía y el suministro vascular de los tendones y los tejidos adyacentes.

Un tendón puede recibir su suministro de sangre de cuatro fuentes: el músculo o hueso al que está unido el tendón (vasos intrínsecos), un mesotendón dentro de una vaina sinovial y el paratendón si no existe vaina (vasos extrínsecos). Tanto los componentes intrínsecos como extrínsecos pueden estar involucrados en la curación del tendón. Como las lesiones en los tendones a menudo van acompañadas de lesiones en los tejidos blandos y/o el hueso circundantes, su curación no tiene lugar en un entorno aislado. El aumento en la resistencia a la tracción y las adherencias que se desarrollan son parte de un único proceso de curación, lo que resulta en la curación del tendón y los tejidos circundantes de acuerdo con el principio «una herida-una cicatriz». No hay duda de que si el tendón herido pudiera manejarse independientemente de la herida de tejido blando adyacente, el problema de la reparación del tendón se simplificaría.

El proceso de curación de los tendones se puede dividir en curación de tendones con vaina versus tendones sin vaina. En un tendón sin vaina, la curación depende menos del suministro sanguíneo intrínseco debido a las contribuciones del lecho de la herida de los tejidos paratendón y peritendón. En tendones forrados en condiciones ideales (es decir, si el suministro de sangre intrínseco primario no está dañado), existe el potencial de reparación intrínseca primaria. La maximización de la curación intrínseca y la minimización de la curación extrínseca conducirán a menos problemas con adherencias peritendónicas. Desafortunadamente, la mayoría de las lesiones de tendones involucran el tendón y la vaina del tendón y la reparación intrínseca primaria se ve eclipsada por una respuesta extrínseca de los tejidos peritendónicos. Esta respuesta resulta en la formación de adhesión además de la curación del tendón y puede impedir la restauración de la función de deslizamiento normal.

En un esfuerzo por erigir una barrera artificial entre el tendón de curación y el resto de la herida, se han colocado numerosos materiales alrededor del sitio anastomático. En todos los casos, se ha producido retraso en el proceso de curación. Esto se debe a que en la abrumadora mayoría de las lesiones de los tendones, aunque hay numerosos vasos intrínsecos presentes, estos vasos no son capaces de nutrir el tendón sin conexiones colaterales a los vasos extrínsecos. Además, la curación del tendón depende de la migración de las células desde fuera del tendón hacia el defecto entre los extremos del tendón. Por lo tanto, el aislamiento exitoso de una anastomosis de tendón de los tejidos extrínsecos invariablemente resulta en una curación fallida. El mejor enfoque para minimizar la formación de adhesión y la posterior función de deslizamiento restringida es utilizar la técnica quirúrgica adecuada y el cuidado postoperatorio.

Obviamente, la importancia de las adherencias en la cirugía de tendones depende de la necesidad de restaurar la función de deslizamiento normal. El retorno de la suficiente resistencia a la tracción puede ser más importante que la restauración de la función de deslizamiento normal en varios casos. Por ejemplo, en el tratamiento de lesiones que involucran tendones grandes que soportan peso, la provisión de resistencia a la tracción adecuada para evitar la distracción durante el soporte de peso, en lugar de la prevención de adherencias, debe ser la principal preocupación del cirujano. Esto se debe a que la formación de adherencias que restringirían el movimiento de estas estructuras es rara, y un resultado clínico exitoso depende principalmente del mantenimiento de una oposición estrecha de los extremos del tendón suturado durante la curación.

Los objetivos de la reparación del tendón son la aposición de los extremos del tendón cortados con una interrupción mínima del flujo sanguíneo, un volumen mínimo de sutura y una resistencia máxima de la reparación general. Como ocurre con cualquier técnica quirúrgica, se han desarrollado y recomendado materiales de sutura y patrones de sutura de tendones en un intento de optimizar los resultados. Estos patrones han evolucionado en un intento de maximizar la resistencia a la tracción y la función de deslizamiento normal.

El material de sutura monofilamento se recomienda para la reparación de tendones debido a su capacidad para deslizarse dentro del tejido y puede ser menos probable que inicie el desgarro o la separación del tendón. Mientras que el material de sutura sintético, monofilamento y no absorbible ha sido el material de sutura preferido en el pasado, la polidioxanona (PDS*) se absorbe lentamente y pierde su resistencia lentamente. Por lo tanto, permanecería suficiente fuerza hasta que el tendón comience a adquirir resistencia a la tracción intrínseca. Además, la PDS* es menos probable que los materiales de sutura no absorbibles creen un seno de sutura en un ambiente contaminado.

Como se mencionó anteriormente, se han diseñado varios patrones de sutura para la reparación quirúrgica de tendones cortados, incluidas las técnicas Bunnell, Bunnell-Mayer, bucle de bloqueo o Kessler modificado, y tres poleas lopp. En el período de curación postoperatorio inmediato, se confía en las suturas para mantener la aposición del tendón y resistir la formación de huecos. Proporcionan soporte mecánico y sirven de andamiaje para la migración celular inicial. El patrón de sutura no debe restringir el flujo sanguíneo dentro del tendón ni mejorar la formación de cicatrices al irritar los tejidos circundantes. A la luz de estos criterios, se favorecen las técnicas de bucle de bloqueo y polea de tres bucles, ya que son menos restrictivas del suministro de sangre intrínseco y proporcionan una mayor resistencia a la tracción que las suturas Bunnell. Se ha demostrado que el patrón de poleas de tres bucles proporciona más resistencia a la tracción y a la formación de huecos que el patrón de bucle de bloqueo; sin embargo, puede comprometer la función de deslizamiento debido a la cantidad de material de sutura en la superficie del tendón. Con esto en mente, el patrón de bucle de bloqueo parecería ser el más adecuado para su uso en situaciones en las que es necesaria la función de deslizamiento máxima, mientras que el patrón de poleas de tres bucles se puede usar ventajosamente en situaciones de alta carga donde la provisión de resistencia a la tracción temprana en lugar de la restauración de la función de deslizamiento normal es la principal preocupación.

El manejo postoperatorio de una reparación quirúrgica de la ruptura de un tendón debe consistir en soporte externo e inmovilización durante tres semanas, seguido de un período adicional de tres a cuatro semanas de actividad restringida a medida que aumenta la resistencia a la tracción intrínseca del tendón en curación. Entonces debería haber un retorno gradual a la actividad normal. Evidencia reciente indica que el movimiento pasivo limitado ayuda en la orientación longitudinal de las fibrillas del tendón en la reparación del tendón, mientras que el movimiento activo inhibirá la reparación temprana del tendón. Cuando se utiliza el movimiento pasivo controlado, los tendones se curan más rápidamente que en reparaciones inmovilizadas. La dificultad que se encuentra en la cirugía veterinaria es cómo implementar convenientemente el movimiento pasivo limitado sin poner demasiado estrés en el tendón de curación demasiado pronto en un paciente potencialmente no cooperativo. Con suerte, se harán avances adicionales en el futuro cercano para ayudar a superar estas dificultades y optimizar la curación de las lesiones de tendones en general.

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