Resumen

En la práctica clínica ha aumentado el uso de catéteres venosos centrales (CVC). Una de las complicaciones más peligrosas asociadas con su uso es la trombosis (T) sintomática o asintomática, a veces asociada con el síndrome de vena cava superior (VCS), como resultado de un drenaje venoso deteriorado. Los coágulos del corazón derecho pueden inducir un mayor riesgo de mortalidad debido a la posible embolia pulmonar (EP). Presentamos un caso de mujer de 83 años asintomática en la que se detectó trombosis después de un ecocardiograma. La ecocardiografía demostró una masa cardíaca, y la T fue confirmada por resonancia magnética (RM). El escenario clínico, un alto índice de sospecha y el uso rutinario del ecocardiograma en pacientes con CVC, puede conducir a un diagnóstico correcto, previniendo complicaciones peligrosas.

1. Introducción

Los CVC son ampliamente utilizados tanto para la nutrición parenteral como para la quimioterapia o la diálisis. Son fáciles de implantar bajo anestesia local y reducen las molestias del paciente administrando medicamentos que de otro modo serían dañinos para las venas periféricas. Sin embargo, hay posibles complicaciones tempranas o tardías relacionadas con la técnica de implantación, el cuidado o el mantenimiento.

El síndrome de VCS, estenosis u oclusión de la VCS, con obstrucción del flujo venoso de la cabeza y las extremidades superiores, rara vez es inducido por la CVC. Por lo general, se diagnostica en el entorno de malignidad (60-85%). La fibrosis mediastínica, el CVC residente o los cables de marcapasos son la causa del resto de los casos benignos del síndrome (40-15%).

El riesgo de coágulo depende de muchas variables como el paciente, la técnica utilizada, el sitio de punción, el tipo de catéter y el líquido infundido. Sin embargo, los datos sobre la T relacionada con el CVC son inconsistentes. La incidencia real puede subestimarse porque muchos pacientes son asintomáticos. Incluso en presencia de síntomas, el diagnóstico se malinterpreta. En dispositivos venosos residentes varía de 1.del 5 al 13%, mientras que en los catéteres centrales insertados desde vena periférica está entre el 2 y el 4%.

Describimos el caso de una mujer de 83 años con una VCS extendida a las cavidades cardíacas derechas, altamente móvil y prolapso a través de la válvula tricúspide.

2. Relato de caso

El paciente fue remitido por fisiatras por disnea en sospecha de TEP. Tenía hipertensión previa y resultados de accidente cerebrovascular con hemiparesia izquierda. El mes anterior se sometió a cirugía por peritonitis por perforación del duodeno con posterior hospitalización en cuidados intensivos. Se utilizó bemiparina (3.500 U. I/die) como profilaxis de tromboembolismo. Se trató con nutrición parenteral total y se mantuvo el CVC (vena subclavia izquierda) durante 15 días y luego se retiró.

El paciente mostró pérdida de peso general y emaciación por hospitalización prolongada. Sin embargo, durante el examen físico, se detectó una presión arterial normal de 140/80 mmHg, actividad cardíaca regular y rítmica sin soplos, sonidos anormales y sin signos de insuficiencia cardíaca. El electrocardiograma fue normal.

Durante la ecocardiografía transtorácica se observó una masa en la aurícula derecha de la VCS con un tallo delgado, móvil. Este emprendió la válvula tricúspide durante la diástole (Figura 1(a)).

La ecografía Doppler de las extremidades superiores también mostró la T de las venas, yugular interna, subclavia y axilar derecha.

La RM con contraste mostró hiperintensidad homogénea en comparación con el miocardio en las imágenes ponderadas con DP de sangre negra y ponderadas con T2, con dimensiones máximas, mm, originadas en la vena braquiocefálica izquierda (Figura 3). La masa se extendió caudalmente hacia la aurícula derecha, fluctuando entre las partes venosas y musculares de la aurícula y conectándose a través de la válvula tricúspide hacia el ventrículo derecho (Figura 4).

Se diagnosticó una T inducida por CVC. Dado el alto riesgo quirúrgico y la posibilidad de TEP, el paciente fue tratado de forma conservadora, primero con enoxaparina (6.000 U. I. dos veces al día) y luego con el INR objetivo de warfarina 2-3. Después de 3 meses de tratamiento, la T se resolvió completamente (Figuras 1(b) y 2 (b)).

Gráfico 3

Resonancia magnética que muestra el curso completo del trombo (*) desde la vena braquiocefálica izquierda, la VCS y, finalmente, hasta la aurícula derecha.

A los 12 meses de seguimiento el paciente se encuentra en buenas condiciones sin recurrencias de la enfermedad.

3. Discusión

La T, inducida por CVC, reconoce varias causas. La vena puede ser dañada por el líquido hiperosmolar o en el momento de la inserción del catéter y la estasis puede ser inducida por su presencia. Además, el trauma repetido de la punta del catéter, inducido por la actividad cardíaca, puede lesionar la superficie del endotelio . El estado hipercoagulable como el de cáncer, enfermedades mieloproliferativas , traumatismos o cirugía (como en el caso descrito) debe considerarse un factor predisponente.

Todos estos factores son la tríada de Virchow. Además, el riesgo de trombosis está relacionado con la permanencia del CVC y es mayor en ancianos y enfermos sistémicos .

No pocas veces la VCS T es asintomática; los síntomas, cuando están presentes, suelen ser edema de las extremidades superiores y un ligero dolor de hombros y cuello . La oclusión venosa completa se asocia con el síndrome clásico de VCS: hinchazón de brazo y cara, estridor, visión borrosa, disnea, mareos, cefalea posicional, dolor retroorbital, disfagia y dolor torácico . Las obstrucciones crónicas e inveteradas pueden estar asociadas con los signos de aumento de la presión venosa cervical.

Estas complicaciones se observan normalmente mientras el catéter está colocado. En nuestro paciente la trombosis se demostró tras la retirada del CVC; solo encontramos un caso clínico similar reportado . Además, la T no indujo una oclusión completa de la VCS (como se muestra claramente en la Figura 2) y esto explica por qué el paciente estaba esencialmente asintomático.

Dado que la presentación clínica a menudo es silenciosa o inespecífica, el diagnóstico puede ser incidental por ultrasonido dúplex, ecocardiografía, TC o RMN. En nuestro paciente la ecocardiografía fue fundamental para el diagnóstico de masa cardíaca. Para el diagnóstico diferencial, el mixoma, aunque pedunculado y móvil, por lo general es del lado auricular izquierdo en lugar del lado derecho.

La prueba de una oclusión trombótica de las venas por ecografía Doppler de las extremidades superiores aumenta el sospechoso diagnóstico finalmente confirmado por TC o RMN.

Estas técnicas tienen una alta precisión diagnóstica con una excelente definición anatómica de toda la T y su relación con estructuras adyacentes. Además, muestran las vías colaterales. Sin embargo, el uso de radiación ionizante para la TC y de agentes de contraste con riesgo de nefrotoxicidad los hace inadecuados en algunos pacientes .

La anticoagulación oral es la terapia de primera elección. La trombectomía quirúrgica y la trombólisis están indicadas en casos de inestabilidad hemodinámica masiva y TEP . La angioplastia con balón y la colocación de stent pueden ser útiles en el caso de obstrucciones crónicas y síndrome de VCS .

Para los ancianos, el mal estado general, la trombosis incompleta de los vasos, la ausencia de DP, pero, por otro lado, el riesgo de migración de coágulos después de la lisis del tallo, el paciente fue tratado con warfarina en el INR objetivo 2-3, con buenos resultados.

La T inducida por CVC es un desafío. La presentación clínica, a menudo silenciosa, puede llevar a una subestimación. Solo un alto índice de sospecha puede permitir la detección temprana, antes de la aparición de complicaciones.

El estado general del paciente (cáncer, traumatismos múltiples, cirugía mayor, enfermedades sistémicas, caquexia y diálisis), la inserción difícil de CVC, en particular si va seguida de trombocitopenia, deben provocar la sospecha de inducción de CVC T.

El manejo y cuidado óptimos del CVC deben proporcionar una ecografía dúplex de rutina y un ecocardiograma de las venas de los miembros superiores, de la VCS y de las cavidades del corazón derecho. Esto evitará complicaciones incluso letales.

Contribución del autor

Todos los autores han contribuido a (1) la concepción y el diseño, la adquisición de datos o el análisis e interpretación de datos, (2) la redacción del artículo o la revisión crítica de contenido intelectual importante, y (3) la aprobación final de la versión a publicar.

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