Un tendon est une bande dense de tissu conjonctif fibreux qui agit comme un composant intermédiaire dans la fixation du muscle à l’os.

Lorsqu’ils fonctionnent dans une plage de forces physiologiques normales, les tendons présentent une grande compliance, une grande résistance à la traction et une faible extensibilité. Lorsque des forces supraphysiologiques sont placées sur les tendons, leurs caractéristiques mécaniques changent et des changements structurels apparemment irréversibles ont lieu. Que de tels changements aboutissent ou non à une lésion clinique dépend d’un certain nombre de facteurs mal définis. La guérison des tendons blessés présente au vétérinaire un certain nombre de décisions de gestion différentes car des objectifs opposés semblent être requis dans la même plaie. La restauration réussie des tendons blessés nécessite un gain rapide de résistance à la traction sans adhérence aux autres tissus. Pour qu’une seule peur fournisse de la force dans une zone sans restreindre le mouvement dans une autre, une série complexe d’événements doit se produire. Cette série d’événements dépend de l’anatomie et de l’apport vasculaire des tendons et des tissus adjacents.

Un tendon peut recevoir son apport sanguin de quatre sources: le muscle ou l’os auquel le tendon est attaché (vaisseaux intrinsèques), un mésotendon dans une gaine synoviale et le paratendon s’il n’existe pas de gaine (vaisseaux extrinsèques). Les composants intrinsèques et extrinsèques peuvent être impliqués dans la guérison des tendons. Comme les blessures aux tendons s’accompagnent souvent de blessures aux tissus mous et / ou aux os environnants, leur guérison n’a pas lieu dans un environnement isolé. Le gain de résistance à la traction et les adhérences qui se développent font partie d’un processus de guérison unique, entraînant la cicatrisation du tendon et des tissus environnants selon le principe « une plaie – une cicatrice ». Il ne fait aucun doute que si le tendon blessé pouvait être géré indépendamment de la plaie des tissus mous adjacents, le problème de la réparation du tendon serait simplifié.

Le processus de guérison des tendons peut être divisé en cicatrisation des tendons gainés par rapport aux tendons non gainés. Dans un tendon non gainé, la guérison dépend moins de l’apport sanguin intrinsèque en raison des contributions du lit de la plaie provenant des tissus paratendon et péritendon. Dans les tendons gainés dans des conditions idéales (c’est-à-dire si l’apport sanguin intrinsèque primaire n’est pas endommagé), le potentiel de réparation intrinsèque primaire existe. La maximisation de la guérison intrinsèque et la minimisation de la guérison extrinsèque conduiront à moins de problèmes d’adhérences péritendonaires. Malheureusement, la majorité des lésions tendineuses impliquent le tendon et la gaine du tendon et la réparation intrinsèque primaire est éclipsée par une réponse extrinsèque des tissus péritendoneux. Cette réponse entraîne la formation d’adhérence en plus de la cicatrisation des tendons et peut empêcher la restauration de la fonction de glisse normale.

Dans le but d’ériger une barrière artificielle entre le tendon cicatrisant et le reste de la plaie, de nombreux matériaux ont été placés autour du site anastomatique. Dans tous les cas, un retard du processus de guérison s’est produit. En effet, dans la très grande majorité des lésions tendineuses, bien que de nombreux vaisseaux intrinsèques soient présents, ces vaisseaux ne sont pas capables de nourrir le tendon sans connexions collatérales aux vaisseaux extrinsèques. De plus, la guérison du tendon dépend de la migration des cellules de l’extérieur du tendon dans le défaut entre les extrémités du tendon. Par conséquent, l’isolement réussi d’une anastomose tendineuse des tissus extrinsèques entraîne invariablement un échec de la guérison. La meilleure approche pour minimiser la formation d’adhérence et la fonction de glisse restreinte subséquente consiste à utiliser une technique chirurgicale appropriée et des soins postopératoires.

De toute évidence, l’importance des adhérences en chirurgie tendineuse dépend de la nécessité de restaurer la fonction de glisse normale. Le retour d’une résistance à la traction suffisante peut être plus important que le rétablissement d’une fonction de glisse normale dans un certain nombre de cas. Par exemple, dans le traitement des blessures impliquant des tendons porteurs de poids importants, la principale préoccupation du chirurgien devrait être de fournir une résistance à la traction adéquate pour éviter la distraction pendant la prise de poids, plutôt que de prévenir les adhérences. En effet, la formation d’adhérences qui limiteraient le mouvement de ces structures est rare, et un résultat clinique réussi dépend principalement du maintien d’une opposition étroite des extrémités du tendon suturé tout au long de la cicatrisation.

Les objectifs de la réparation du tendon sont l’apposition des extrémités du tendon sectionné avec une perturbation minimale du flux sanguin, un encombrement minimal de la suture et une résistance maximale de la réparation globale. Comme c’est le cas pour toute technique chirurgicale, des matériaux de suture et des motifs de suture des tendons ont été développés et recommandés dans le but d’optimiser les résultats. Ces modèles ont évolué dans le but de maximiser à la fois la résistance à la traction et la fonction de glisse normale.

Le matériau de suture monofilament est recommandé pour la réparation du tendon en raison de sa capacité à glisser dans les tissus et peut être moins susceptible de provoquer une déchirure ou une séparation du tendon. Alors que le matériau de suture synthétique, monofilament, non résorbable était le matériau de suture préféré dans le passé, la polydioxanone (PDS *) est absorbée lentement et perd lentement sa force. Par conséquent, une résistance suffisante resterait jusqu’à ce que le tendon commence à acquérir une résistance à la traction intrinsèque. De plus, le PDS * est moins susceptible que les matériaux de suture non résorbables de créer un sinus de suture dans un environnement contaminé.

Comme mentionné précédemment, plusieurs modèles de suture ont été conçus pour la réparation chirurgicale des tendons sectionnés, notamment la Bunnell, la Bunnell-Mayer, la boucle de verrouillage ou la Kessler modifiée, et trois techniques de poulie lopp. Dans la période de guérison postopératoire immédiate, les sutures sont utilisées pour maintenir l’apposition du tendon et résister à la formation d’espaces. Ils fournissent un support mécanique et servent d’échafaudage pour la migration cellulaire initiale. Le schéma de suture ne doit pas restreindre le flux sanguin dans le tendon ni améliorer la formation de cicatrices en irritant les tissus environnants. Compte tenu de ces critères, les techniques de boucle de verrouillage et de poulie à trois boucles sont privilégiées, car elles sont moins restrictives de l’apport sanguin intrinsèque et offrent une résistance à la traction supérieure à celle des sutures Bunnell. Il a été démontré que le modèle de poulie à trois boucles offre une plus grande résistance à la traction et à la formation d’espaces que le modèle de boucle de verrouillage; cependant, il peut compromettre la fonction de glissement en raison de la quantité de matériau de suture à la surface du tendon. Dans cet esprit, le motif de boucle de verrouillage semble le mieux adapté à une utilisation dans des situations où une fonction de glisse maximale est nécessaire, tandis que le motif de poulie à trois boucles peut être utilisé avantageusement dans des situations à forte charge où la fourniture d’une résistance à la traction précoce plutôt que le rétablissement d’une fonction de glisse normale est un problème primordial.

La prise en charge postopératoire d’une réparation chirurgicale d’une rupture tendineuse doit consister en un soutien externe et une immobilisation pendant trois semaines, suivies d’une période supplémentaire de trois à quatre semaines d’activité restreinte à mesure que la résistance à la traction intrinsèque du tendon cicatrisant augmente. Il devrait alors y avoir un retour progressif à une activité normale. Des preuves récentes indiquent que le mouvement passif limité aide à l’orientation longitudinale des fibrilles du tendon lors de la réparation du tendon, tandis que le mouvement actif inhibe la réparation précoce du tendon. Lorsque le mouvement passif contrôlé est utilisé, les tendons guérissent plus rapidement que dans les réparations immobilisées. La difficulté rencontrée en chirurgie vétérinaire est de savoir comment mettre en œuvre facilement un mouvement passif limité sans trop de stress sur le tendon de guérison trop tôt chez un patient potentiellement peu coopératif. Espérons que des progrès supplémentaires seront réalisés dans un avenir proche pour aider à surmonter ces difficultés et à optimiser la guérison des blessures aux tendons en général.

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