Résumé

Il y a eu une augmentation de l’utilisation des cathéters veineux centraux (CVC) en pratique clinique. L’une des complications les plus dangereuses associées à leur utilisation est la thrombose symptomatique ou asymptomatique (T), parfois associée à un syndrome de la veine cave supérieure (SVC), résultant d’une altération du drainage veineux. Les caillots du cœur droit peuvent induire un risque accru de mortalité en raison de l’embolie pulmonaire potentielle (EP). Nous rapportons un cas de femme asymptomatique de 83 ans chez qui la thrombose a été détectée après un échocardiogramme. L’échocardiographie a démontré une masse cardiaque et le T a été confirmé par IRM (imagerie par résonance magnétique). Le scénario clinique, un indice élevé de suspicion et l’utilisation systématique de l’échocardiogramme chez les patients atteints de CVC, peuvent conduire à un diagnostic correct, empêchant les complications dangereuses.

1. Introduction

Les CVC sont largement utilisés aussi bien pour la nutrition parentérale que pour la chimiothérapie ou la dialyse. Ils sont faciles à implanter sous anesthésie locale et réduisent l’inconfort du patient en administrant des médicaments autrement nocifs pour les veines périphériques. Cependant, il existe des complications précoces ou tardives possibles liées à la technique d’implantation, aux soins ou à l’entretien.

Le syndrome de SVC, sténose ou occlusion de la SVC, avec obstruction de l’écoulement veineux de la tête et des membres supérieurs, est rarement induit par la CVC. Habituellement, il est diagnostiqué dans le cadre d’une tumeur maligne (60-85%). La fibrose médiastinale, le CVC à demeure ou les fils de stimulateurs cardiaques sont la cause du reste des cas bénins du syndrome (40 à 15%).

Le risque de caillot dépend de nombreuses variables telles que le patient, la technique utilisée, le site de ponction, le type de cathéter et le liquide perfusé. Cependant, les données sur le T lié au CVC sont incohérentes. L’incidence réelle peut être sous-estimée car de nombreux patients sont asymptomatiques. Même en présence de symptômes, le diagnostic est mal compris. Dans les dispositifs veineux intérieurs varie de 1.5 à 13%, tandis que dans les cathéters centraux insérés à partir de la veine périphérique, il est compris entre 2 et 4%.

Nous décrivons le cas d’une femme de 83 ans avec un T SVC étendu aux cavités cardiaques droites, très mobile et prolapsant à travers la valve tricuspide.

2. Rapport de cas

Le patient a été référé par des physiatres pour dyspnée en cas de suspicion d’EP. Elle avait une hypertension antérieure et des résultats d’AVC avec hémiparésie gauche. Le mois précédent, elle a subi une intervention chirurgicale pour une péritonite due à une perforation du duodénum avec hospitalisation ultérieure en soins intensifs. La bémiparine (3.500 U.I / die) a été utilisée comme prophylaxie thromboembolique. Elle a été traitée avec une nutrition parentérale totale, et le CVC (veine sous-clavière gauche) a été maintenu pendant 15 jours, puis retiré.

Le patient a montré une perte de poids générale et une perte de poids pour une hospitalisation de longue durée. Cependant, lors de l’examen physique, une pression artérielle normale de 140/80 mmHg, une activité cardiaque régulière et rythmée sans murmures, des sons anormaux et aucun signe d’insuffisance cardiaque ont été détectés. L’ECG était normal.

Au cours de l’échocardiographie transthoracique, une masse dans l’oreillette droite du SVC avec une tige mince et mobile a été notée. Cela a entrepris la valve tricuspide pendant la diastole (Figure 1 (a)).

L’échographie Doppler des membres supérieurs a également montré le T des veines, jugulaire interne, sous-clavière et axillaire droite.

L’IRM à contraste amélioré a démontré une hyperintensité homogène par rapport au myocarde sur des images à sang noir pondérées DP et à pondération T2, de dimensions maximales, mm, provenant de la veine brachiocéphalique gauche (Figure 3). La masse s’étendait caudalement dans l’oreillette droite, fluctuant entre les parties veineuse et musculaire de l’oreillette et s’engageant à travers la valve tricuspide dans le ventricule droit (Figure 4).

Un T induit par le CVC a été diagnostiqué. Compte tenu du risque chirurgical élevé et de la possibilité de PE, le patient a été traité de manière conservatrice, d’abord avec de l’énoxaparine (6.000 U.I. bid), puis avec de la warfarine cible INR 2-3. Après 3 mois de traitement, le T a été complètement résolu (Figures 1 (b) et 2 (b)).

Figure 3

IRM montrant l’ensemble du parcours du thrombus (*) de la veine brachiocéphalique gauche, SVC, et enfin à l’oreillette droite.

Au suivi de 12 mois, le patient est dans de bonnes conditions sans récurrence de la maladie.

3. Discussion

Le T, induit par le CVC, reconnaît plusieurs causes. La veine peut être endommagée par un liquide hyperosmolaire ou au moment de l’insertion du cathéter et la stase peut être induite par sa présence. De plus le traumatisme répété de la pointe du cathéter, induit par l’activité cardiaque, peut blesser la surface de l’endothélium. L’état hypercoagulable comme celui du cancer, des maladies myéloprolifératives, des traumatismes ou de la chirurgie (comme dans le cas décrit) doit être considéré comme un facteur prédisposant.

Tous ces facteurs sont la triade de Virchow. De plus, le risque de thrombose est lié à la permanence du CVC et est plus élevé chez les patients âgés et les patients systémiquement malades.

Il n’est pas rare que le T SVC soit asymptomatique; les symptômes, lorsqu’ils sont présents, sont généralement un œdème des membres supérieurs et une légère douleur à l’épaule et au cou. L’occlusion veineuse complète est associée au syndrome SVC classique: gonflement des bras et du visage, stridor, vision floue, dyspnée, vertiges, maux de tête positionnels, douleurs rétroorbitales, dysphagie et douleurs thoraciques. Les obstructions chroniques et invétérées peuvent être associées aux signes d’augmentation de la pression veineuse cervicale.

De telles complications sont normalement observées lorsque le cathéter est en place. Chez notre patient, la thrombose a été démontrée après l’ablation du CVC; nous n’avons trouvé qu’un seul cas clinique similaire rapporté. De plus, le T n’a pas induit une occlusion complète du SVC, (comme le montre clairement la figure 2) et cela explique pourquoi le patient était essentiellement asymptomatique.

Comme la présentation clinique est souvent silencieuse ou non spécifique, le diagnostic peut être fortuit par échographie duplex, échocardiographie, tomodensitométrie ou IRM. Chez notre patient, l’échocardiographie était fondamentale pour le diagnostic de la masse cardiaque. Pour le diagnostic différentiel, le myxome, bien que pédonculé et mobile, est généralement du côté auriculaire gauche plutôt que du côté droit.

La preuve d’une occlusion thrombotique des veines par échographie Doppler des membres supérieurs augmente le suspect diagnostique finalement confirmé par CT ou IRM.

Ces techniques ont une grande précision diagnostique avec une excellente définition anatomique de l’ensemble T et de sa relation avec les structures adjacentes. De plus, ils montrent les voies collatérales. Cependant, l’utilisation de rayonnements ionisants pour la tomodensitométrie et d’agents de contraste avec risque de néphrotoxicité les rend inadaptés chez certains patients.

L’anticoagulation orale est le traitement de premier choix. La thrombectomie chirurgicale et la thrombolyse sont indiquées en cas d’instabilité T et hémodynamique massive et de PE. L’angioplastie par ballonnet et la pose d’un stent peuvent être utiles en cas d’obstructions chroniques et de syndrome SVC.

Pour les personnes âgées, le mauvais état général, la thrombose vasculaire incomplète, l’absence de PE, mais, d’autre part, le risque de migration de caillots après lyse de la tige, le patient a été traité par de la warfarine à l’INR cible 2-3, avec de bons résultats.

Le T induit par le CVC est un défi. La présentation clinique, souvent silencieuse, peut conduire à une sous-estimation. Seul un indice de suspicion élevé peut permettre une détection précoce, avant l’apparition des complications.

L’état général du patient (cancer, traumatismes multiples, chirurgie majeure, maladies systémiques, cachexie et dialyse), l’insertion difficile de CVC, en particulier si elle est suivie d’une thrombocytopénie, devrait susciter la suspicion de T CVC induite.

La prise en charge et les soins optimaux du CVC doivent fournir une échographie duplex et un échocardiogramme de routine des veines des membres supérieurs, du SVC et des cavités du cœur droit. Cela évitera des complications même mortelles.

Contribution de l’auteur

Tous les auteurs ont contribué à (1) la conception et la conception, l’acquisition de données, ou l’analyse et l’interprétation des données, (2) la rédaction du document ou sa révision critique pour un contenu intellectuel important, et (3) l’approbation finale de la version à publier.

Laisser un commentaire

Votre adresse e-mail ne sera pas publiée.