absztrakt

a klinikai gyakorlatban megnőtt a központi vénás katéterek (CVC) használata. A használatukkal kapcsolatos egyik legveszélyesebb szövődmény a tüneti vagy tünetmentes trombózis (T), amely néha a vénás vízelvezetés károsodásából eredő superior vena cava (SVC) szindrómával társul. A jobb szív vérrögök a potenciális tüdőembólia (PE) miatt megnövekedett halálozási kockázatot válthatnak ki. Beszámoltunk egy tünetmentes 83 éves nő esetéről, akinél a trombózist echokardiogram után észlelték. Az echokardiográfia kimutatta a szív tömegét, és a T-T (mágneses rezonancia képalkotás) MRI igazolta. A klinikai forgatókönyv, a gyanú magas indexe és az echokardiogram rutinszerű alkalmazása CVC-ben szenvedő betegeknél helyes diagnózishoz vezethet, megelőzve a veszélyes szövődményeket.

1. Bevezetés

a CVC-ket széles körben használják mind a parenterális táplálkozáshoz, mind a kemoterápiához vagy a dialízishez. Helyi érzéstelenítés alatt könnyen beültethetők, és csökkentik a beteg kellemetlenségét a perifériás vénákra egyébként káros gyógyszerek beadásával. Vannak azonban korai vagy késői szövődmények az implantációs technikával, gondozással vagy karbantartással kapcsolatban.

az SVC szindrómáját, az SVC szűkületét vagy elzáródását, a fej és a felső végtagok vénás kiáramlási elzáródását ritkán okozza a CVC. Általában rosszindulatú daganat (60-85%) esetén diagnosztizálják. A szindróma többi (40-15%) jóindulatú esetének oka a mediastinalis fibrosis, a bent lévő CVC vagy a pacemakerek vezetékei .

az alvadás kockázata számos változótól függ, például a betegtől, az alkalmazott technikától, a szúrás helyétől, a katéter típusától és az infúzióban lévő folyadéktól. A CVC-vel kapcsolatos T-re vonatkozó adatok azonban következetlenek. A valódi előfordulást alábecsülhetjük, mivel sok beteg tünetmentes. Még a tünetek jelenlétében is félreértik a diagnózist. A bentlakó vénás eszközökben változik 1.5-13%, míg a perifériás vénából behelyezett központi katéterekben 2-4% .

egy 83 éves nő esetét írjuk le, akinek SVC T-je a jobb szívkamrákra terjedt ki, nagyon mozgékony és a tricuspid szelepen keresztül prolapsál.

2. Esettanulmány

a beteget physiatrists utalta dyspnoe gyanúja esetén PE. Korábban magas vérnyomása volt, és bal oldali hemiparézissel járó stroke eredménye. Az előző hónapban peritonitis műtéten esett át a duodenum perforációjából, majd intenzív kórházi kezelésben részesült. A bemiparint (3,500 E. I/die) tromboembólia profilaxisként alkalmazták. Teljes parenterális táplálkozással kezelték, a CVC-t (bal szubklavia vénát) 15 napig fenntartották, majd eltávolították.

a beteg általános súlycsökkenést és hosszú távú kórházi kezelést mutatott. A fizikális vizsgálat során azonban 140/80 Hgmm normál artériás vérnyomást, rendszeres és ritmikus szívműködést észleltek zörejek, rendellenes hangok nélkül, és a szívelégtelenség jeleit nem észlelték. Az EKG normális volt.

a transthoracikus echokardiográfia során megfigyelték az SVC jobb pitvarában lévő tömeget egy vékony szárral, mobil. Ez vállalta a tricuspid szelepet a diasztole során(1.ábra (a)).

a felső végtagok Doppler ultrahangvizsgálata a vénák, a belső jugularis, a subclavia és az axilláris jobb T-jét is kimutatta.

a kontrasztanyagos MRI homogén hiperintenzitást mutatott a szívizomhoz képest a képeken fekete vér DP-súlyozott és T2-súlyozott, maximális méretekkel, mm, a bal brachiocephalicus vénából származik (3.ábra). A tömeg caudálisan kiterjedt a jobb pitvarba, ingadozva a pitvar vénás és izmos részei között, és a tricuspid szelepen keresztül a jobb kamrába kapcsolódott (4.ábra).

CVC-indukált T-t diagnosztizáltak. Tekintettel a magas műtéti kockázatra és a PE lehetőségére, a beteget konzervatív módon kezelték, először enoxaparinnal (6.000 U. I. bid), majd warfarin cél INR 2-3-mal. 3 hónapos kezelés után a T teljesen megszűnt (1.b) és 2. B) ábra).

ábra 3

MRI, amely a trombus teljes lefolyását mutatja ( * ) a bal brachiocephalicus vénából, SVC-ből, végül a jobb pitvarba.

12 hónapos követés után a beteg jó állapotban van, a betegség kiújulása nélkül.

3. Vita

a CVC által kiváltott T több okot is felismer. A vénát a hiperozmoláris folyadék károsíthatja, vagy a katéter behelyezésekor a stasis jelenléte indukálható. Ezenkívül a katéter hegyének ismételt trauma, amelyet a szívműködés indukál, károsíthatja az endothelium felületét . A hiperkoagulálható állapotot, mint a rák , a mieloproliferatív betegségek, a trauma vagy a műtét állapotát (mint a leírt esetben) hajlamosító tényezőnek kell tekinteni.

mindezek a tényezők a Virchow-triád. Ezenkívül a trombózis kockázata a CVC tartósságával függ össze, és idősebb és szisztémás betegeknél magasabb .

nem ritkán az SVC t tünetmentes; a tünetek, ha jelen vannak, általában a felső végtagok ödémája és enyhe váll-és nyaki fájdalom . A teljes vénás elzáródás a klasszikus SVC szindrómához kapcsolódik: kar-és arcduzzanat, stridor, homályos látás, dyspnoe, szédülés, pozicionális fejfájás, retroorbitális fájdalom, dysphagia és mellkasi fájdalom . A krónikus és megrögzött akadályok összefüggésbe hozhatók a megnövekedett nyaki vénás nyomás jeleivel.

ilyen szövődményeket általában megfigyelnek, amíg a katéter a helyén van. Betegünkben a trombózist a CVC eltávolítása után mutatták ki; csak egy hasonló klinikai esetet találtunk . Ezenkívül a T nem indukálta az SVC teljes elzáródását (amint azt a 2.ábra egyértelműen mutatja), ami megmagyarázza, hogy a beteg alapvetően tünetmentes volt.

mivel a klinikai megjelenés gyakran csendes vagy nem specifikus, a diagnózis duplex ultrahanggal, echokardiográfiával, CT-vel vagy MRI-vel járulékos lehet. Betegünkben az echokardiográfia alapvető fontosságú volt a szívtömeg diagnosztizálásához. A differenciáldiagnózishoz a myxoma, bár kocsányos és mobil, általában bal pitvari, nem pedig jobb oldali.

a vénák trombotikus elzáródásának bizonyítéka a felső végtagok Doppler ultrahangvizsgálatával növeli a CT vagy MRI által végül megerősített diagnosztikai gyanút.

ezek a technikák nagy diagnosztikai pontossággal rendelkeznek, kiváló anatómiai meghatározással az egész T-re és a szomszédos struktúrákkal való kapcsolatára. Ezenkívül megmutatják a mellékutakat. Azonban az ionizáló sugárzás alkalmazása a CT és a kontrasztanyagok a nephrotoxicitás kockázatával néhány betegnél alkalmatlanná teszi őket .

az orális antikoaguláció az első választott terápia. A műtéti thrombectomia és thrombolysis masszív t és hemodinamikai instabilitás és PE esetén javallt . A ballon angioplasztika és a stent elhelyezése hasznos lehet krónikus obstrukciók és SVC szindróma esetén .

az idősek, a rossz általános állapot, a hiányos hajó trombózis, a hiánya PE, de másrészt, a kockázat a vérrög migráció után szár lízis, a beteg kezelt warfarin cél INR 2-3, jó eredménnyel.

a CVC által kiváltott T kihívás. A gyakran csendes klinikai megjelenés alulbecsléshez vezethet. Csak a gyanú magas indexe teszi lehetővé a korai felismerést, a szövődmények megjelenése előtt.

a beteg általános állapota (rák, többszörös trauma, nagy műtét, szisztémás betegségek, cachexia és dialízis), a CVC nehéz behelyezése, különösen, ha ezt követi thrombocytopenia, fel kell keltenie a T CVC gyanúját indukálta.

a CVC optimális kezelésének és gondozásának rutinszerű duplex ultrahangot és echokardiogramot kell biztosítania a felső végtagok vénáiban, az SVC-ben és a jobb szívkamrákban. Ez elkerüli a halálos szövődményeket is.

szerzői hozzájárulás

az összes szerző hozzájárult (1) Az adatok koncepciójához és tervezéséhez, az adatok megszerzéséhez, vagy az adatok elemzéséhez és értelmezéséhez, (2) A cikk elkészítéséhez vagy kritikai felülvizsgálatához a fontos szellemi tartalom szempontjából, és (3) a közzéteendő változat végleges jóváhagyásához.

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.