Abstract

C’è stato un aumento dell’uso di cateteri venosi centrali (CVC) nella pratica clinica. Una delle complicanze più pericolose associate al loro uso è la trombosi sintomatica o asintomatica (T), a volte associata alla sindrome della vena cava superiore (SVC), derivante da un drenaggio venoso compromesso. I coaguli del cuore destro possono indurre un aumento del rischio di mortalità a causa della potenziale embolia polmonare (EP). Riportiamo un caso di donna asintomatica di 83 anni in cui la trombosi è stata rilevata dopo un ecocardiogramma. L’ecocardiografia ha dimostrato una massa cardiaca e la T è stata confermata da MRI (risonanza magnetica). Lo scenario clinico, un alto indice di sospetto e l’uso di routine di ecocardiogramma in pazienti con CVC, può portare a una diagnosi corretta, prevenendo complicazioni pericolose.

1. Introduzione

I CVC sono ampiamente utilizzati sia per la nutrizione parenterale che per la chemioterapia o la dialisi. Sono facili da impiantare in anestesia locale e riducono il disagio del paziente somministrando farmaci altrimenti dannosi per le vene periferiche. Tuttavia ci sono possibili complicazioni precoci o tardive legate alla tecnica di impianto, alla cura o alla manutenzione.

La sindrome di SVC, stenosi o occlusione della SVC, con ostruzione del deflusso venoso della testa e degli arti superiori, è raramente indotta da CVC. Di solito viene diagnosticato nell’ambito della malignità (60-85%). Fibrosi mediastinica, CVC in permanenza o fili di pacemaker sono la causa del resto dei casi benigni (40-15%) della sindrome .

Il rischio di coagulo dipende da molte variabili come il paziente, la tecnica utilizzata, il sito di puntura, il tipo di catetere e il liquido infuso. Tuttavia i dati sulla T correlata al CVC sono incoerenti. La vera incidenza può essere sottovalutata perché molti pazienti sono asintomatici. Anche in presenza di sintomi la diagnosi è fraintesa. Nei dispositivi venosi abitativi varia da 1.5 al 13%, mentre nei cateteri centrali inseriti dalla vena periferica è tra il 2 e il 4%.

Descriviamo il caso di una donna di 83 anni con una SVC T estesa alle camere cardiache destra, altamente mobile e prolasso attraverso la valvola tricuspide.

2. Caso clinico

Il paziente è stato indirizzato da fisiatri per dispnea in sospetta PE. Aveva una precedente ipertensione e risultati di ictus con emiparesi sinistra. Il mese precedente ha subito un intervento chirurgico per peritonite da perforazione del duodeno con successivo ricovero in terapia intensiva. La bemiparina (3.500 U. I/die) è stata utilizzata come profilassi del tromboembolismo. È stata trattata con nutrizione parenterale totale e la CVC (vena succlavia sinistra) è stata mantenuta per 15 giorni e poi rimossa.

Il paziente ha mostrato una perdita di peso generale e uno spreco per il ricovero a lungo termine. Tuttavia, durante l’esame fisico, è stata rilevata una normale pressione arteriosa di 140/80 mmHg, un’attività cardiaca regolare e ritmica senza mormorii, suoni anormali e nessun segno di insufficienza cardiaca. L’ECG era normale.

Durante l’ecocardiografia transtoracica è stata notata una massa nell’atrio destro dalla SVC con un gambo sottile, mobile. Questo ha intrapreso la valvola tricuspide durante la diastole (Figura 1 (a)).

L’ecografia Doppler degli arti superiori mostrava anche la T delle vene, giugulare interna, succlavia e destra ascellare.

La risonanza magnetica a contrasto ha dimostrato un’iperintensità omogenea rispetto al miocardio su immagini con sangue nero pesato DP e ponderato T2, con dimensioni massime, mm, originate dalla vena brachiocefalica sinistra (Figura 3). La massa si estendeva caudalmente nell’atrio destro, fluttuando tra le porzioni venose e muscolari dell’atrio e impegnandosi attraverso la valvola tricuspide nel ventricolo destro (Figura 4).

È stata diagnosticata una T indotta da CVC. Dato l’alto rischio chirurgico e la possibilità di EP, il paziente è stato trattato in modo conservativo, prima con enoxaparina (6.000 U. I. bid) e poi, con warfarin target INR 2-3. Dopo 3 mesi di terapia la T è stata completamente risolta(Figure 1(b) e 2 (b)).

Figura 3

MRI che mostra l’intero corso del trombo ( * ) dalla vena brachiocefalica sinistra, SVC e infine all’atrio destro.

Al follow-up di 12 mesi il paziente è in buone condizioni senza recidive della malattia.

3. Discussione

La T, indotta da CVC, riconosce diverse cause. La vena può essere danneggiata dal liquido iperosmolare o al momento dell’inserimento del catetere e la stasi può essere indotta dalla sua presenza. Inoltre il trauma ripetuto della punta del catetere, indotto dall’attività cardiaca, può danneggiare la superficie dell’endotelio . Lo stato ipercoagulabile come quello del cancro, delle malattie mieloproliferative , del trauma o della chirurgia (come nel caso descritto) deve essere considerato un fattore predisponente.

Tutti questi fattori sono la triade di Virchow. Inoltre il rischio di trombosi è correlato alla permanenza della CVC ed è maggiore nei pazienti anziani e malati sistemici .

Non raramente la SVC T è asintomatica; i sintomi, quando presenti, sono di solito edema degli arti superiori e un leggero dolore alla spalla e al collo . L’occlusione venosa completa è associata alla classica sindrome SVC: gonfiore del braccio e del viso, stridore, visione offuscata, dispnea, vertigini, mal di testa posizionale, dolore retroorbitale, disfagia e dolore toracico . Le ostruzioni croniche e incallite possono essere associate ai segni di aumento della pressione venosa cervicale.

Tali complicazioni sono normalmente osservate mentre il catetere è a posto. Nel nostro paziente la trombosi è stata dimostrata dopo la rimozione del CVC; abbiamo trovato solo un caso clinico simile riportato . Inoltre, la T non ha indotto l’occlusione completa della SVC, (come è chiaramente mostrato nella Figura 2) e questo spiega perché il paziente era essenzialmente asintomatico.

Poiché la presentazione clinica è spesso silenziosa o non specifica, la diagnosi può essere incidentale mediante ultrasuoni duplex, ecocardiografia, TC o RM. Nel nostro paziente l’ecocardiografia è stata fondamentale per la diagnosi della massa cardiaca. Per la diagnosi differenziale, il mixoma, anche se peduncolato e mobile, è di solito lato atriale sinistro piuttosto che lato destro.

La prova di un’occlusione trombotica delle vene mediante ecografia Doppler degli arti superiori aumenta il sospetto diagnostico finalmente confermato da TC o RM.

Queste tecniche hanno un’elevata accuratezza diagnostica con un’eccellente definizione anatomica dell’intera T e del suo rapporto con le strutture adiacenti. Inoltre mostrano i percorsi collaterali. Tuttavia, l’uso di radiazioni ionizzanti per la TC e di agenti di contrasto con il rischio di nefrotossicità li rende inadatti in alcuni pazienti .

L’anticoagulante orale è la terapia di prima scelta. La trombectomia chirurgica e la trombolisi sono indicate nei casi di T massiccia e instabilità emodinamica e PE . L’angioplastica con palloncino e il posizionamento dello stent possono essere utili in caso di ostruzioni croniche e sindrome SVC .

Per gli anziani, le cattive condizioni generali, la trombosi vascolare incompleta, l’assenza di PE, ma, d’altra parte, il rischio di migrazione del coagulo dopo la lisi del gambo, il paziente è stato trattato con warfarin a target INR 2-3, con buoni risultati.

La T indotta da CVC è una sfida. La presentazione clinica, spesso silenziosa, può portare a sottovalutazione. Solo un alto indice di sospetto può consentire la diagnosi precoce, prima dell’inizio delle complicanze.

Le condizioni generali del paziente (cancro, trauma multiplo, chirurgia maggiore, malattie sistemiche, cachessia e dialisi), l’inserimento difficile di CVC, in particolare se seguito da trombocitopenia, dovrebbero indurre il sospetto di T CVC indotto.

La gestione e la cura ottimali del CVC devono fornire un’ecografia duplex di routine e un ecocardiogramma delle vene degli arti superiori, della SVC e delle camere del cuore destro. Ciò eviterà complicazioni anche letali.

Contributo dell’autore

Tutti gli autori hanno contribuito (1) alla concezione e alla progettazione, all’acquisizione dei dati, o all’analisi e interpretazione dei dati, (2) alla stesura del documento o alla revisione critica per importanti contenuti intellettuali e (3) all’approvazione finale della versione da pubblicare.

Lascia un commento

Il tuo indirizzo email non sarà pubblicato.