要約

臨床診療における中心静脈カテーテル(CVCs)の使用が増加している。 それらの使用に関連する最も危険な合併症の1つは、症候性または無症候性血栓症(T)であり、時には静脈排液障害に起因する上大静脈(SVC)症候群に関連 右の中心の凝血塊は潜在的な肺塞栓症(PE)原因で死亡率の高められた危険を引き起こすことができます。 我々は、血栓症が心エコー図の後に検出された無症候性83歳の女性のケースを報告します。 心エコー検査では心臓腫りゅうを認め,MriでTを確認した。 臨床シナリオは、cvc患者における心エコー図の疑いおよび日常的な使用の高い指標であり、危険な合併症を予防し、正しい診断につながる可能性がある。

1. はじめに

Cvcは、化学療法または透析のための非経口栄養の両方に広く使用されています。 彼らは局所麻酔下でインプラントし、末梢静脈に有害な薬物を投与することによって患者の不快感を軽減するのが容易である。 しかし、移植技術、ケア、またはメンテナンスに関連する可能性のある早期または後期の合併症があります。

頭部および上肢の静脈流出閉塞を伴うSVCの狭窄または閉塞のsvc症候群は、CVCによって誘発されることはめったにない。 通常、悪性腫瘍(60-85%)の設定で診断される。 縦隔線維症、留置CVC、またはペースメーカーワイヤは、症候群の残りの(40-15%)良性症例の原因である。

血栓のリスクは、患者、使用される技術、穿刺部位、カテーテルの種類、注入された液体などの多くの変数に依存する。 しかし、CVC関連のTに関するデータは矛盾しています。 多くの患者が無症候性であるため、真の発生率は過小評価される可能性があります。 症状の存在下でさえ、診断は誤解されている。 内静脈デバイスでは、1から変化します。周辺静脈から挿入される中央カテーテルでそれは2そして4%の間にあるが、5から13%。

私たちは、svc Tを持つ83歳の女性のケースを説明します右心室に拡張,高度に可動性と三尖弁を介して脱出.

2. 症例報告

患者は、PEの疑いのある呼吸困難のために理学療法士によって紹介された。 以前の高血圧と左片麻ひを伴う脳卒中の結果を有していた。 前月,十二指腸穿孔による腹膜炎の手術を受け,その後集中治療で入院した。 ベミパリン(3.500U.I/die)は、血栓塞栓症予防として使用された。 彼女は総非経口栄養で治療され、CVC(左鎖骨下静脈)は15日間維持され、その後除去された。

患者は一般的な体重減少と長期入院のための無駄を示した。 しかし、身体検査中に、140/80mmHgの正常な動脈血圧、雑音のない定期的かつリズミカルな心臓活動、異常な音、および心不全の徴候は検出されなかった。 心電図は正常であった。

経胸腔内心エコー検査中、細い茎を有するSVCからの右心房に塊があり、可動性が認められた。 これは、拡張期の間に三尖弁を引き受けた(図1(a))。

上肢のドップラー超音波検査では、静脈、内頸骨、鎖骨下、腋窩右のTも示された。

コントラスト強化されたMRIは、画像上の心筋と比較して均質な高強度を示した黒血DP重み付けとT2重み付け、最大寸法、mm、左腕頭静脈に由来する(図3)。 質量は右心房に尾状に拡張し、心房の静脈部分と筋肉部分の間で変動し、三尖弁を通って右心室に係合する(図4)。

CVC誘発性Tと診断された。 高い外科的リスクとPEの可能性を考えると、患者は最初にエノキサパリン(6.000U.I.bid)で保存的に治療され、次にワルファリンターゲットINR2-3で治療された。 治療の3ヶ月後、Tは完全に解決された(図1(b)および2(b))。

フィギュア3
MRIは、左腕頭静脈、SVCから、そして最後に右心房までの血栓(*)の全経過を示す。

12か月のフォローアップで患者は病気の再発無しでよい状態にあります。

3. 議論

CVC誘導のTは、いくつかの原因を認識しています。 静脈は、高浸透圧流体によって損傷され得るか、またはカテーテルの挿入時に損傷され、その存在によって静止状態が誘発され得る。 さらに心臓活動によって誘発されるカテーテルの先端の繰り返された外傷は内皮の表面を傷つけることができます。 癌、骨髄増殖性疾患、外傷、または手術(記載された場合のように)のような凝固亢進状態は、素因とみなされなければならない。

これらの要因はすべてVirchowのトライアドです。 なお血栓症の危険はcvcの耐久性と関連し、年配および全身的に病気の患者でより高いです。

まれにSVC Tは無症候性ではありません; 症状は、存在する場合、通常、上肢の浮腫およびわずかな肩および首の痛みである。 完全な静脈の閉塞は古典的なSVCシンドロームと関連付けられます:腕および顔の膨張、stridor、汚された視野、呼吸困難、目まい、位置頭痛、retroorbital苦痛、嚥下障害および胸 慢性および根深い障害物は、子宮頸部静脈圧の上昇の徴候と関連し得る。

このような合併症は通常、カテーテルが設置されている間に観察される。 私たちの患者では、血栓症は、CVCの除去後に実証されました; 同様の臨床例が報告されたのは一つだけであった。 さらに、TはSVCの完全な閉塞を誘発しなかった(図2に明確に示されているように)、そしてこれは、患者が本質的に無症候性であった理由を説明する。

臨床的提示はしばしば無声または非特異的であるため、診断は二重超音波、心エコー検査、CT、またはMRIによって偶発的であり得る。 心臓腫りゅうの診断には心エコー検査が基本であった。 鑑別診断のために、粘液腫は、有茎性および可動性であるが、通常、右ではなく左心房側である。

上肢のドップラー超音波検査による静脈の血栓性閉塞の証拠は、CTまたはMRIによって最終的に確認された診断容疑者を増加させる。

これらの技術は、T全体の解剖学的定義と隣接する構造との関係に優れた高い診断精度を持っています。 さらに、彼らは側副経路を示しています。 しかし、CTのための電離放射線の使用および腎毒性のリスクを有する造影剤の使用は、一部の患者においてそれらを不適切にする。

経口抗凝固療法が第一選択療法である。 外科的血栓切除術および血栓溶解は、大規模なTおよび血行力学的不安定性およびPEの場合に示される。 慢性閉塞症およびSVC症候群の場合には,バルーン血管形成術およびステント配置が有用であり得る。

高齢者については、全身状態が悪く、不完全な血管血栓症、PEが存在しないが、一方、茎溶解後の血餅移動のリスクがあり、患者は標的INR2-3でワルファリンで治療され、良好な結果が得られた。

CVC誘導Tは課題である。 臨床的提示は、しばしば沈黙しており、過小評価につながる可能性がある。 高い疑いの指標のみが、合併症の発症前に早期発見を可能にする可能性がある。

患者の全身状態(癌、多発性外傷、大手術、全身性疾患、悪液質、透析)、CVCの挿入が困難であり、特に血小板減少症が続く場合は、t CVC誘発の疑いを促すべきである。

CVCの最適な管理とケアは、上肢静脈、SVC、および右心臓室の日常的な二重超音波および心エコー図を提供しなければならない。 これは致命的な合併症を避けるでしょう。

著者の貢献

すべての著者は、(1)データの概念と設計、データの取得、またはデータの分析と解釈、(2)重要な知的コンテンツのために論文の起草または改訂、(3)出版されるバージョンの最終承認に貢献している。

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