概要

腹腔鏡下胆嚢摘出術の技術は、作業ポートの使用が減少する傾向 21世紀の新たな概念の一つは、シングルポート手術です。 それは更に最小限に侵略的な外科を最小にしました。 しかし、この技術の主な欠点は、腹腔鏡外科医が慣れてきた”三角測量”の欠如、機器のクラスタリング、および非常に高価であり、実際には、インドのような発展途上国の人口の大部分によって手頃な価格ではない高価なマルチチャネルポートである。 2009年から2011年にかけて、胆道疝痛、慢性胆嚢炎、および結石による以前の胆道膵炎または閉塞性黄疸(ERCPによって管理されている)を有すると同定された210人の患者は、E.Kを用いたシングルポート腹腔鏡下胆嚢摘出術を受けた。 手袋の港。 操作時間は適度、経験と減すことができます。 全例で優れたクリティカルビューの露出が得られた。 この技術は、安全で、実行可能で、再現性があり、安価で、習得が容易です。 これは、特にインドのような発展途上国では、現在利用可能なシングルポートアクセスシステムの代替となる可能性があります。 必要であれば、より慣習的なlaparoscopic胆嚢摘出術のための残りの2から3つの港の配置はすることができます。

1. はじめに

腹腔鏡手術の罹患率を低減し、コスメシスを改善するために、外科医はポートのサイズと数を減らすことを試みました。 シングルポート手術は、最近、手術は、シングルポート、典型的には患者のへそを介して行われるところ、浮上しています。 これはcosmesisを改善し、post-operative苦痛を減し、そして事実上”scarless”外科を保障する。

シングルポート腹腔鏡下胆嚢摘出術(SPLC)は、おそらく胆嚢疾患の患者を治療するために使用される最も一般的なシングルポート手術手順です。 SPLCは、(a)多くの市販のマルチチャネルシングルポートデバイスの1つ:R−port(Advanced Surgical Concepts、Dublin、Ireland)、XCONE(Kaarl Storz、Tuttlingen、Germany)、SILS port(Covidien)、およびSPIDER(Transenterix、Durham、NC、USA)を使用して行うことができ、(b)単一の臍切開を介して筋膜を通って3つの5mmのトロカールを横に通すこと、(c)extra−small wound rectractor(ALEXIS wound rectractor X S、Applied Medical)および外科用手袋を使用して行うことができる。臍の切り傷を通した単一の港”。

この論文では、SPLCを受けた210人の患者との経験と、E.K.グローブポートを特別に参照して技術の詳細な説明、単一の外科医、主な著者(E.Khiangte)によって操作された患者の前向きに収集されたデータのレトロスペクティブ検査の評価を報告します。 本稿の目的は、特に発展途上国では、費用対効果の高いE.K.グローブポートを使用してSPLCの私たちの技術を採用する腹腔鏡外科医を奨励することです。

2. 材料および方法

2.1. 患者

2009年から2011年にかけて、胆道疝痛、慢性胆嚢炎、結石による胆道膵炎または閉塞性黄疸(ERCPによって管理されている)を有すると同定された210人の患者(男性90人、女性120人)が選択的胆嚢摘出術のために準備された。 診断は主に腹部超音波検査またはctによるものであった。 ほとんどの患者は右上腹部痛,消化不良,鼓腸または腹部不快感などの自覚症状を有していた。 緊急胆嚢摘出術、胆嚢ポリープ、CBD探査を必要とする総胆石症を伴う胆石症、GB悪性腫瘍の疑い、および広範な以前の腹部手術を必要とする急性胆嚢炎の症例;全身麻酔のリスクが高い患者および肥満患者は本研究から除外された。 技術的な困難のために骨外切開を必要とする患者は、2ポートまたは3ポート手術と呼ばれ、この研究には含まれていなかった。

すべての患者は、インフォームドコンセントプロセス中に、腹部に単一の切開を有する腹腔鏡技術について非常に詳細に知らされ、手術所見および実現可能性に基づいて、さらにいくつかの切開またはオープンテクニックへの変換の可能性がある。 このような技術を受けることを拒否した患者はいません。 技術の変更は、我々の意見では、実験プロトコルを構成しなかった単純なポートの再配置に似ていたので、機関審査委員会の承認は求められませんでした。

2.2. E.K. ポート

E.K.グローブポートを作るために必要な材料は、(図1)(1)柔軟なゴム製の内輪(直径5-6cm)、(2)プラスチック製の硬質外輪(直径11-12cm)、(3)一対の外科用手袋、(4)標準的な腹腔鏡trocarsまたは低プロファイルの腹腔鏡trocarsである。

フィギュア1

E.K.の手袋の港を作るために必要な材料。

2.3. E.K.の準備 グローブポート

手袋の一つの指は、輪ゴムとして使用するために、いくつかの薄いリングに切断されました。 他の手袋の指ははさみで切り取られ、トロカールはそれに取り付けられ、先に作られたゴムバンドで固定されました(図2)。 私達は通常2つの5つのmmおよび2つの10のmmの港を使用する:手の器械のための5つのmmの港およびlaparoscopeのための10のmmの港およびより大きい嚢胞

フィギュア2

Trocarは輪ゴムが付いている手袋に固定した。

手袋の開放端を可撓性内輪(図3)に通し、可撓性リングが手袋の2つの層の間になるようにリングを裏返した(図4)。

フィギュア3

手袋の開放端は内部の適用範囲が広いリングを通りました。

フィギュア4

手袋の2つの層の間の柔軟なリング。

2.4. 手術手技

すべての患者は全身麻酔を受け、挿管後、手術台の上に仰臥位に置かれた。 上肢は両方とも拉致され、身体に対して90°未満の角度でアームボード上に置かれた。 皮膚検査陰性後,術前にセファロスポリンを投与した。 腹部はサブロン,ベタジン,スピリットで調製し,滅菌リネンで覆われた。

外科医は患者の左側に立っており、助手は外科医の左側に立っていた。 スクラブ看護師は患者の右側に立っていた(図5)。 モニターのトロリーは患者の右腕の上に置かれた。 私達は定期的に標準的な10のmmの30°斜めの堅いlaparoscopeを使用した。 この決定は私達の手術室の特別なlaparoscopeのnonavailabilityに全く基づいていた。 私達は左手のために定期的にroticulatorか曲げられた把握、右手のための標準的な堅い5つのmmのlaparoscopic器械、およびすべてのプロシージャのための標準的な再使用可能な10のmmおよび/または5つのmmクリップアプリケーターを(LT-400、LT-300、およびLT-200クリップのために)使用する。

フィギュア5

外科医、副外科医、およびスクラブ看護師の位置。

臍は、臍の傷跡の最も深い点をその通常のインデントされた位置から引き出すことによってevertedされた。 臍帯の外側の限界を超えてこの切開を延長することなく、1.5-2.0cmの完全なumbilical、垂直曲線の皮膚切開を行った(図6)。 切開を深め、2.0-2.5cmの直筋筋膜切開術を腹腔に入るようにした。 次に、手袋を装着した内側の可撓性リングを、引き込み器と指によって補助された腹部に導入した(図7)。 外側のリジッドリングを手袋の上に置き、手袋の開放端を外側のリジッドリングの周りに巻き付けました(図8)。 CO2気腹が誘導され、γ gの12-14ミリメートルで維持された。

フィギュア6

臍の切開。

フィギュア7

腹部に導入される手袋と共に内部の適用範囲が広いリング。

フィギュア8

外の堅いリングのまわりで包まれる手袋の開放端。

我々は日常的に選択されたケースで胆嚢の液体内容物を吸引するのに役立った肋骨のすぐ下の右hypochondriumを介して18ガーゼ腰椎穿刺(LP)針を使用しました。 その後、針を針ホルダーで湾曲させてフックを形成した。 それはその後、胆嚢の眼底を引っ掛けてそれを引き込むために使用された。 胆嚢の漿膜と壁だけを引っ掛けるのに十分なほど穏やかであれば、不注意な胆汁漏出を避けることができます。 その後、LP針を外側から引っ張り、止血剤で固定してかなり良好な引き込みを得た(図9)。 時折、肝縁と胆嚢が肋骨縁のレベルよりも高いことが判明したとき、まっすぐな針を用いたno.1-0ナイロン縫合糸を用いて胆嚢の眼底を後退させた。 房またはパンは、縫合糸の尾端で作られた。 針は胆嚢の眼底を通過し,内腔を穿刺することなくしょう膜を通って針を通過させるように注意した。 次に横隔膜下の腹膜を通過した。 その後、針は右肋下領域を通って引き出された。 糸を外側から引っ張り止血で固定すると、安全な胆嚢摘出術のための従来の技術に従って、胆嚢の良好な収縮を模倣する胆嚢の良好な収縮を得る(図10)。 針または縫合糸の添加は、穿刺のみを必要とし、切開を必要としないため、単一ポートからの逸脱とはみなされなかった。

フィギュア9

足底リトラクタとして使用される木材穿刺針フック。

フィギュア10

fundal retractorとして使用されるナイロン糸。

左解剖では胆嚢のinfundibulumを把握し、Calotの三角形を露出させるためにsuperolaterally後退させた。 右手の単極ジアテルミーフックの助けを借りて、後腹膜を分割してHartmannの袋を解放した。 これに続いて、Calotの三角形の上にある前部および後部腹膜葉のさらなる解剖が行われた。 右手を用いたフックおよび/またはメリーランド解剖器を用いて,胆嚢管,総胆管および肝縁の三角測量が達成されるまで,胆嚢管および動脈は明らかに骨格化されていた。 構造物をクリッピングしながらクリップアプリケータの先端を安全に観察するために、Calotの三角形に大きな”窓”を好む。 近位嚢胞性動脈は、5mmの再利用可能なクリップアプリケータを使用してダブルクリップされ、モノポーラフックで分割された。 近位胆嚢管は、再利用可能な10mmクリップアプリケータを使用して二重にクリップされ、第三のクリップは、胆嚢に向かってできるだけ高く配置され、胆嚢管は、ハサミのペアで分割されました。 私達はE.K.の港が10のmmの器械を両方とも容易に収容できるので10のmmクリップアプリケーターを使用している間5つのmmの望遠鏡に変わりません。 広い胆嚢管を有する二人の患者については、胆嚢管を結ぶためにno.1ポリグラクチン縫合糸を用いて体内縫合を行った。 二つの結び目は、胆嚢に向かって近位と遠位に適用され、胆嚢管ははさみで分割された(図11)。

フィギュア11

ポリグラクチン縫合糸は、広い嚢胞管を結ぶために使用される。

次に,胆嚢を左手の器具で把持し,様々な方向に後退させ,肝床から下部から下部方向にフック電気焼灼により解剖した。 胆嚢の最終的な剥離の前に、肝床の細心の止血が確認された。 胆嚢を完全に切開した後,LP針フックまたはナイロン糸の助けを借りて前腹壁に吊り下げたまま,必要に応じて吸引および灌漑を行い,適切な腹膜トイレットを達成した。 本シリーズでは術前胆管造影は施行されなかった。

私たちは、標本を取り出すために財布の紐の縫合糸を備えた無菌で安価なプラスチック製の袋を使用しました。 ポーチはロールアップされ、10mmポートを介してグラーパーの助けを借りて腹部に導入され、肝臓の上表面に開かれた。 標本を導入した後、バッグの口を財布の紐を引っ張ることによって閉じた。 その後,巾着縫合糸の端を把持器で保持し,ポートに引き込み,気腹を収縮させた。 手袋に切開を行い,検体と一緒に袋の抽出を容易にし,病理組織学的に検体を送った。

港は内部リングに付すproleneの糸を単に引っ張ることによってありました。 筋膜欠損は1-0ポリジオキサノン(エチコン)を用いて閉じ、皮膚は3-0ポリグリコールラピド縫合糸(エチコン)を用いて近似した(図12)。 包帯の下に小さなガーゼボールを梱包することは、臍の自然な傷跡を回復させるのに十分であった。 へその周りに圧迫包帯を日常的に適用し、血清腫形成を最小限に抑えることができました。 患者は手術室で抜管され、麻酔後ケアユニットに持ち込まれた。

フィギュア12

約1.5cmの皮膚切開は、ポリグリコールラピド縫合(エチコン)で修復された。

2.5. 学習曲線

最初は、臍にE.K.ポートを配置し、上腹部に5mmポートを配置する”二つのポート”で自分自身を訓練しました。 望遠鏡、fundal retractorおよび左手のgrasperはE.k.の港を通って渡され、5つのmmのepigastriumの港は解剖をするのに使用されました。 すべての10mm計器はE.K.ポートを通過しました。 このポートを使用した20の”ツーポート”手術を成功させた後、2009年に最初のシングルポート手術を行いました。 この方法は、私たちが信じている、私たちの自信と改善された実現可能性とセキュリティの主観的な感覚を向上させ、また学習曲線を短縮します。 我々は、経験豊富な腹腔鏡外科医は、この緊急技術の基本的な概念が理解されている場合は特に、急な学習曲線を受ける必要はないかもしれないことを観察している:その固有の課題と潜在的な解決策の実装。 我々は正常にEを使用して210シングルポート胆嚢摘出術を行った。 K.ポート。 平均動作時間は60.8分(範囲、30-125分)であり、これは他の出版されたシリーズと同等であった。 この手術は従来の腹腔鏡下胆嚢摘出術よりも時間がかかったが,経験と自信を得るにつれて手術時間は有意に短縮された。 外科医が安全に臨床練習のプロシージャを採用することができるように20から30の外科の漸進的な学習曲線は提案されるかもしれません。

3. 結果

シングルポート胆嚢摘出術は、この技術を使用して210人の患者において、2009年から2011年にかけて正常に完了しました。 合計120人の女性(57.14%)と90人の男性(42.86%)の12-65歳の年齢層の間の患者がこの手順を受けました。

すべての手術は術中または術後の合併症なしに完了しました。 初期の私たちのシリーズでは、二人の患者は、Calotの三角形の貧しい可視化のために上腹部に追加の5mmポートを必要とし、一人の患者は、出血のために右hypochondriumに別の5mmポートを必要とした。 これらの手順は、2ポートと3ポート手術と呼ばれ、本研究には含まれていませんでした。 このシリーズの低い転換率は”二つの港”への”単一港”の外科および厳密な忍耐強い選択基準への”三つの港”の私達の漸進的な学習曲線に帰因するかもしれ

ほとんどの患者では、私たちのシリーズでは、18ゲージLP針またはno.1-0ナイロン縫合糸を使用して胆嚢底を後退させました。 この方法により,厚い壁を有する短いギャルブラダーがより良好に後退することが分かった。

E.K.ポートを組み立てるのに必要な時間は4-5分でした。 平均動作時間は60.8分(範囲、30-125分)であった。 排水管は使用されなかった。 ほとんどの患者は術後2日目に退院した。 全例で失血は最小限であった。 保存的治療後に回復した創傷血清腫患者を除いて,創傷感染,胆管損傷,皮膚浸軟,死亡は報告されなかった。 はん痕はへそ内に後退し,ほとんど見えず,優れたコスメシスをもたらした。

患者の痛みや不快感に対する認識は、従来の腹腔鏡手術と比較してはるかに低いことが判明しました。 すべての患者は、手術後1ヶ月以内に評価された。 ポートサイトヘルニアの発生率が高いことを保証するために必要とされるが、長期的なフォローアップは、SPLC後の低痛みとcosmesisの面で短期的な利益を損

4. ディスカッション

腹腔鏡手術は、分野を超えて開腹手術に代わる確立された代替手段です。 腹腔鏡下胆嚢摘出術は、安全でよく説明され、容易に再現可能な技術であるため、症候性胆石症の治療のための金本位とみなされている。

多くの外科医は、腹部外傷を減少させ、化粧品の結果を改善するために、腹腔鏡手術におけるポートの数とサイズを削減しようとしています。 シングルポート手術は、1960年代に卵管結紮を行うためにこのアプローチを使用した婦人科医によって外科の世界に最初に導入されました。 1992年、M.A.Pelosi、M.A.Pelosi3rdは虫垂切除術を行うためにこの技術を適用しました。

シングルポート手術は、従来のtrocarsを使用していくつかの筋膜穿刺を介して行うことができます。 イタリアからのGiuseppe Navarraは1997年に臍の1つの皮の切り傷および3つのtransabdominal胆嚢の滞在の縫合線によって導入される標準的なtrocarsとの彼の”one-wound cholecystectomy”を出版しました。 PiskunとRajpalは腹腔鏡下胆嚢摘出術に多重穿刺法を用いた。 Raman et al. 腎摘出術を行うためにこの方法を使用した。 しかし、三つの異なる筋膜切開の使用は、ガス漏れ、皮膚浸軟、および筋膜裂傷の問題となり、さらに創傷治癒を複雑にする可能性がある。 また狭い区域を通って多数の密接に置かれたfascial切り傷の使用による港場所のヘルニアのより高い発生の可能性があります。 緊密なアクセス装置の配置によるティッシュの5つのmmのfascial欠陥そして圧力壊死の”スイスチーズ”構成は考慮されるべき要因である。

R-port、X-Cone、SILSなどの市販のシングルポートアクセスシステムは、シングルポート手術用に特別に設計されています。 これらのシングルポートアクセスシステムを用いて,胆嚢摘出術,s状結腸切除術,腎摘出術のような様々な手術が報告されている。

Alexis wound retractor、glove、および従来の腹腔鏡下trocarsを用いた自家製の横隔膜ポートは、胆嚢摘出術、腎摘出術、虫垂切除術、横隔膜前腹膜(TAPP)鼠径ヘルニア修復、精索静脈切除術、半結腸切除術のような様々な手術を行うために使用されている。

即席に作られたE.K.の手袋の港は市販されている単一港のアクセスシステムと比較して非常に安く、fascial端へのAlexisの傷のretractorか固定が要求される手製のtransumbilical港 いろいろな器械が(3つから12のmm)プロシージャを促進するのに使用することができる。 使用されるべきtrocarsの数は外科の要求によってpreoperatively計画されるか、またはより大きいものにまたはその逆に小さいtrocarsを取り替えることができます。 さらに、手袋は傷の保護装置として感染させたか悪性の標本を取り出している間機能し、港の場所の汚染を避ける。 それはまたsubcutaneous気腫、また内部および外リングのタンポナーデの効果による港場所の出血を防ぐことができます。 処置中にガス漏れは認められなかった。 しかし、手袋を引き裂く恐れがあるため、鋭い器具を導入する際は注意が必要です。 E.K.の港は簡単、高く新しい装置を購入することを不必要にさせる容易に利用できる材料から成っている。

SPLCでは、すべての器具が臍の単一のポートを通過し、互いに平行であるため、腹腔鏡手術の基礎と考えられる三角測量の概念は達成するのが難しい。 器械のハンドルの衝突、減らされた操作中の作業空間、不十分な引き込み、高められた操作時間および妥協された眺めは他の問題である。 腹腔内への侵入点での器具シャフトの頻繁な交差による直感に反する動きは、シングルポート手術におけるもう一つの主要なハードルである。

私たちは、三角形分割のある程度を達成するために左手の湾曲またはroticulatorグラスパを採用しましたが、組織を押したり引っ張ったりするのに十分なトルク それはE.K.の港が外科医によって器械を交差させないでbimanual性能の利点のより合理化されたプロセスを、約束すること私達の観察だった。 SPLCは慣習的なまっすぐな器械、roticulator、または曲げられた手の器械の組合せと行うことができる。

本研究における患者の平均年齢は33.6歳(範囲、12-65歳)であり、平均手術時間は60.8分(範囲、30-125分)であり、これは他のシリーズとほぼ同様であった。 我々は、痛みの知覚は、手術日(日-0)に従来の腹腔鏡手術に匹敵したが、術後の日には比較的少なかったことを観察した。

事実上傷跡のない手術を受けたいという患者の熱意は非常に高い。 “既存の傷、”臍が外科のために、外科医のための他のすべての喜びを軽視するために使用されたことを知る患者の表面のbemused postoperative一見。 それは満足する患者を見るのに使われる忍耐、時間およびエネルギーの価値がある。

従来の腹腔鏡下胆嚢摘出術時にテストされている、SPLCの愛好家は試してみて、覇権を確立する必要性を感じていないが、手術の分野での変化の傾向を

5. 結論

腹腔鏡下胆嚢摘出術は、世界的に行われる最も一般的な手術の一つです。 SPLCは標準的な腹腔鏡下胆嚢摘出術よりも美容的に優れていると思われる。 私達は傷を作成するのにボディの自然な傷、臍を利用します。 私たちは新しい傷跡を作りません。 SPLCは非複雑性胆石疾患患者において技術的に実行可能で安全であることが分かった。 革新的なE.K.の手袋の港とのSPLCの技術は単一港のcholecystectomyのための簡単、再使用可能、費用効果が大きく、安全、再生可能、および信頼できる小道具である。 これは、特にインドのような発展途上国では、高価で市販されているシングルポートシステムの代替品である可能性があります。 総コスト削減は無視できない、これは、その安全性とシンプルさと一緒に、その使用のためのもう一つの重要な理由になります。 この技術のより広い使用は完全に外科医が固まりへの単一港のアクセスを取るのを助ける。 必要であれば、より慣習的なlaparoscopic胆嚢摘出術のための残りの2から3つの港の配置はすることができます。 操作時間は適度、経験と減すことができます。 E.K.portを用いたSPLC手技は,胆嚢疾患を有する著者の選択科目患者のほとんどのためのケアの標準となっている。 臨床試験はSPLCの技術が一般に採用される前に保証されます。

利益相反

E.Khiangte、I.Newme、K.Patowary、H.Kalitaは、利益相反または財務的関係を開示するものではありません。 彼らはこの論文で言及されている商業的アイデンティティと財政的関係を持っていません。

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