Zusammenfassung

In der klinischen Praxis hat die Verwendung von Zentralvenenkathetern (CVC) zugenommen. Eine der gefährlichsten Komplikationen im Zusammenhang mit ihrer Anwendung ist die symptomatische oder asymptomatische Thrombose (T), die manchmal mit dem SVC-Syndrom (Superior Vena cava) einhergeht und auf eine beeinträchtigte venöse Drainage zurückzuführen ist. Die Gerinnsel des rechten Herzens können aufgrund der möglichen Lungenembolie (PE) ein erhöhtes Mortalitätsrisiko verursachen. Wir berichten von einem Fall einer asymptomatischen 83-jährigen Frau, bei der die Thrombose nach einem Echokardiogramm festgestellt wurde. Die Echokardiographie zeigte eine Herzmasse, und die T wurde durch (Magnetresonanztomographie) MRT bestätigt. Das klinische Szenario, ein hoher Verdachtsindex und die routinemäßige Anwendung des Echokardiogramms bei Patienten mit ZVC, kann zu einer korrekten Diagnose führen und gefährliche Komplikationen verhindern.

1. Einleitung

Die CVCs sind sowohl für die parenterale Ernährung als auch für die Chemotherapie oder Dialyse weit verbreitet. Sie lassen sich leicht unter örtlicher Betäubung implantieren und reduzieren die Beschwerden des Patienten, indem sie Medikamente verabreichen, die ansonsten für die peripheren Venen schädlich sind. Es gibt jedoch mögliche frühe oder späte Komplikationen im Zusammenhang mit Implantationstechnik, Pflege oder Wartung.

Das Syndrom der SVC, Stenose oder Okklusion der SVC mit venöser Abflussobstruktion des Kopfes und der oberen Extremitäten wird selten durch CVC induziert. Normalerweise wird es in der Einstellung der Malignität diagnostiziert (60-85%). Mediastinale Fibrose, verweilende ZVK- oder Herzschrittmacherdrähte sind die Ursache für den Rest der (40-15%) gutartigen Fälle des Syndroms .

Das Gerinnungsrisiko hängt von vielen Variablen ab, z. B. vom Patienten, der verwendeten Technik, der Punktionsstelle, der Art des Katheters und der infundierten Flüssigkeit. Die Daten zu CVC-bezogenen T sind jedoch inkonsistent. Die wahre Inzidenz kann unterschätzt werden, da viele Patienten asymptomatisch sind. Selbst bei Symptomen wird die Diagnose missverstanden. In verweilenden venösen Vorrichtungen variiert von 1.5 bis 13% , während es bei den aus der peripheren Vene eingeführten zentralen Kathetern zwischen 2 und 4% liegt .

Wir beschreiben den Fall einer 83-jährigen Frau mit einem SVC T, der auf die rechten Herzkammern ausgedehnt ist, hochmobil ist und durch die Trikuspidalklappe vorspringt.

2. Fallbericht

Der Patient wurde von Physiotherapeuten wegen Dyspnoe bei Verdacht auf PE überwiesen. Sie hatte einen früheren Bluthochdruck und Schlaganfall mit linker Hemiparese. Im Vormonat unterzog sie sich einer Operation wegen Peritonitis durch Perforation des Zwölffingerdarms mit anschließendem Krankenhausaufenthalt auf der Intensivstation. Bemiparin (3.500 E.I/sterben) wurde als Thromboembolieprophylaxe verwendet. Sie wurde mit totaler parenteraler Ernährung behandelt, und der CVC (linke Vena subclavia) wurde 15 Tage lang aufrechterhalten und dann entfernt.

Der Patient zeigte einen allgemeinen Gewichtsverlust und eine Verschwendung für einen langfristigen Krankenhausaufenthalt. Während der körperlichen Untersuchung wurden jedoch ein normaler arterieller Blutdruck von 140/80 mmHg, eine regelmäßige und rhythmische Herzaktivität ohne Murmeln, abnormale Geräusche und keine Anzeichen einer Herzinsuffizienz festgestellt. Das EKG war normal.

Während der transthorakalen Echokardiographie wurde eine Masse im rechten Vorhof des SVC mit einem dünnen Stiel, mobil, festgestellt. Dies übernahm die Trikuspidalklappe während der Diastole (Abbildung 1(a)).

Die Dopplersonographie der oberen Extremitäten zeigte auch das T der Venen, des inneren Jugularis, des subclavia und des axillären Rechts.

Kontrastverstärkte MRT zeigte homogene Hyperintensität im Vergleich zum Myokard auf Bildern schwarz-Blut DP-gewichtet und T2-gewichtet, mit maximalen Abmessungen, mm, ausgehend von der linken Vena brachiocephalica (Abbildung 3). Die Masse erstreckte sich kaudal in das rechte Atrium, schwankte zwischen venösen und muskulären Teilen des Atriums und griff durch die Trikuspidalklappe in den rechten Ventrikel ein (Abbildung 4).

Ein CVC-induziertes T wurde diagnostiziert. Angesichts des hohen chirurgischen Risikos und der Möglichkeit einer PE wurde der Patient konservativ behandelt, zuerst mit Enoxaparin (6.000 IE bid) und dann mit Warfarin Target INR 2-3. Nach 3-monatiger Therapie war das T vollständig abgeklungen (Abbildungen 1(b) und 2(b)).

Abbildung 3

MRT zeigt den gesamten Verlauf des Thrombus (*) von der linken V. brachiocephalica, SVC, und schließlich zum rechten Vorhof.

Nach 12 Monaten ist der Patient in einem guten Zustand ohne Rezidive der Krankheit.

3. Diskussion

Das T, CVC-induziert, erkennt mehrere Ursachen. Die Vene kann durch hyperosmolare Flüssigkeit beschädigt werden oder zum Zeitpunkt des Einführens des Katheters und der Stase kann durch seine Anwesenheit induziert werden. Darüber hinaus kann das wiederholte Trauma der Katheterspitze, das durch Herzaktivität induziert wird, die Endotheloberfläche verletzen . Der hyperkoagulierbare Zustand wie der von Krebs, myeloproliferativen Erkrankungen , Traumata oder Operationen (wie im beschriebenen Fall) muss als prädisponierender Faktor angesehen werden.

Alle diese Faktoren sind der Virchowsche Dreiklang. Darüber hinaus hängt das Thromboserisiko mit der Dauerhaftigkeit von CVC zusammen und ist bei älteren und systemisch kranken Patienten höher .

Nicht selten ist der SVC T asymptomatisch; symptome, wenn vorhanden, sind in der Regel Ödeme der oberen Extremitäten und leichte Schulter- und Nackenschmerzen . Der vollständige Venenverschluss ist mit dem klassischen SVC-Syndrom verbunden: Arm- und Gesichtsschwellung, Stridor, verschwommenes Sehen, Dyspnoe, Schwindel, Positionskopfschmerz, retroorbitale Schmerzen, Dysphagie und Brustschmerzen . Die chronischen und eingefleischten Obstruktionen können mit den Anzeichen eines erhöhten zervikalen Venendrucks verbunden sein.

Solche Komplikationen werden normalerweise beobachtet, während der Katheter an Ort und Stelle ist. Bei unserem Patienten wurde die Thrombose nach Entfernung des ZVK nachgewiesen; wir fanden nur einen ähnlichen klinischen Fall berichtet . Darüber hinaus induzierte das T keine vollständige Okklusion des SVC (wie in Abbildung 2 deutlich gezeigt), und dies erklärt, warum der Patient im Wesentlichen asymptomatisch war.

Da das klinische Erscheinungsbild oft still oder unspezifisch ist, kann die Diagnose durch Duplex-Ultraschall, Echokardiographie, CT oder MRT zufällig gestellt werden. Bei unserem Patienten war die Echokardiographie grundlegend für die Diagnose der Herzmasse. Für die Differentialdiagnose ist das Myxom, obwohl es gestielt und beweglich ist, normalerweise eher linksatrial als rechtsseitig.

Der Nachweis eines thrombotischen Venenverschlusses durch Dopplersonographie der oberen Extremitäten erhöht den diagnostischen Verdacht, der schließlich durch CT oder MRT bestätigt wird.

Diese Techniken haben eine hohe diagnostische Genauigkeit mit ausgezeichneter anatomischer Definition des gesamten Körpers und seiner Beziehung zu benachbarten Strukturen. Darüber hinaus zeigen sie die Kollateralwege. Die Verwendung ionisierender Strahlung für die CT und von Kontrastmitteln mit dem Risiko einer Nephrotoxizität macht sie jedoch bei einigen Patienten ungeeignet .

Die orale Antikoagulation ist die Therapie erster Wahl. Chirurgische Thrombektomie und Thrombolyse sind bei massiver T- und hämodynamischer Instabilität und PE indiziert . Ballonangioplastie und Stentplatzierung können bei chronischen Obstruktionen und SVC-Syndrom nützlich sein .

Für ältere Menschen, den schlechten Allgemeinzustand, die unvollständige Gefäßthrombose, das Fehlen von PE, aber andererseits das Risiko einer Gerinnselmigration nach Stiellyse, wurde der Patient mit Warfarin bei Ziel-INR 2-3 mit guten Ergebnissen behandelt.

Das CVC-induzierte T ist eine Herausforderung. Die klinische Präsentation, oft still, kann zu einer Unterschätzung führen. Nur ein hoher Verdachtsindex kann eine Früherkennung vor dem Auftreten von Komplikationen ermöglichen.

Der Allgemeinzustand des Patienten (Krebs, multiples Trauma, größere Operation, systemische Erkrankungen, Kachexie und Dialyse), die schwierige Insertion von CVC, insbesondere gefolgt von Thrombozytopenie, sollte den Verdacht auf T CVC induziert.

Die optimale Behandlung und Versorgung von CVC muss einen routinemäßigen Duplex-Ultraschall und ein Echokardiogramm der Venen der oberen Extremitäten, des SVC und der rechten Herzkammern vorsehen. Dadurch werden Komplikationen vermieden, die sogar tödlich sind.

Beitrag des Autors

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