Obwohl das vaskuläre Neoplasma das häufigste primäre Neoplasma der Milz ist, ist das Milzhamartom ein seltener gutartiger „Tumor“ (etwa drei Fälle von 200.000 Splenektomien), der in jeder Altersgruppe auftritt, ohne geschlechtsspezifische Vorliebe und normalerweise ohne Symptome . Das Milzhamartom wird im Allgemeinen zufällig bei bildgebenden Untersuchungen gefunden, die aus anderen Gründen oder bei der Autopsie durchgeführt werden. Klinische Manifestationen, die mit größeren Massen verbunden sind, treten häufiger bei Frauen auf, was auf einen hormonellen Einfluss hindeutet. Darüber hinaus werden Symptome am häufigsten bei pädiatrischen Patienten berichtet. Obwohl die Popularität moderner radiologischer Bildgebungstechniken wie Ultraschall, Farbdoppler-Ultraschall, Computertomographie (CT) und MRT eine frühzeitige Erkennung des Milzhamartoms ermöglicht, hängt die endgültige Diagnose von der Gewebeuntersuchung ab.

Das Milzhamartom ist am häufigsten ein solitärer oder multipler, runder, gut umschriebener, nicht verkapselter und dunkelroter Knoten, der das angrenzende normale Parenchym komprimiert. Die Läsionen variieren in der Größe von einigen Millimetern bis maximal 20 cm. Histologisch besteht das Milzhamartom aus unorganisierten sinusoidartigen Kanälen ohne eingestreute weiße Pulpa. Die Auskleidungszellen von sinusoidähnlichen Kanälen sind CD8-positiv, was ein wichtiges immunhistochemisches Merkmal für das Milzhamartom ist . Die Zellen sind auch positiv für CD31, Faktor VIII-verwandtes Antigen und Vimentin, während die Expression von CD34 in verschiedenen Berichten inkonsistent ist . In unserem Fall zeigt CD34 ein fokales Positiv für Auskleidungszellen. Zusätzlich können T-Lymphozyten (CD3 +), B-Lymphozyten (CD20 +), Makrophagen (CD68 +) und Fibroblasten im losen Stroma durch verwandte immunhistochemische Marker gefärbt werden .

Die Pathogenese des Milzhamartoms ist umstritten. Einige betrachten Hamartom als angeborene Fehlbildung der roten Pulpa, übermäßiges und unorganisiertes Wachstum von abnormal gebildeter roter Pulpa, ein Neoplasma oder eine reaktive Läsion zu einem früheren Trauma . Einige berichten, dass das Milzhamartom mit anderen hamartomatösen Läsionen wie tuberöser Sklerose assoziiert ist .

In jüngster Zeit wurden mehrere Fälle von Milzhamartom mit bizarren Stromazellen als schwer zu diagnostizierende Variante gemeldet. Nach unserem Kenntnisstand wurden bisher sieben Fälle, darunter auch unser Patient, dokumentiert (Tabelle 2). Die Patienten waren 5 Frauen und 2 Männer im Alter von 35 bis 64 Jahren (Mittelwert 50,4 Jahre; Median 50 Jahre). Keiner der Patienten hatte Anzeichen einer rezidivierenden Erkrankung nach Splenektomie. Mikroskopisch wurden die großen bizarren Zellen zufällig im Stroma der Läsion ohne Assoziation mit dem Gefäßlumen verteilt. Diese Zellen mit morphologischer Vielfalt ermöglichen es, diese seltene gutartige Variante als Malignität falsch zu diagnostizieren.

Tabelle 2 Klinisch-pathologische Merkmale der gemeldeten Fälle von Milzhamartomen mit bizarren Stromazellen

In diesem Fall unterstützte das kombinierte morphologische und immunhistochemische Profil eine Diagnose des Milzhamartoms mit bizarren Stromazellen, die eine gutartige Läsion darstellten. Eine Differentialdiagnose sollte in Betracht gezogen werden, einschließlich einer Gruppe von primären oder sekundären Läsionen der Milz, die ein Muster von spindligen Zellen aufweisen, die mit bizarren großen Zellen und verschiedenen Arten von Entzündungszellen im losen Stroma gemischt sind. In unserem Fall umfassen die wahrscheinlichsten differentialdiagnostischen Überlegungen IMT, follikuläres dendritisches Zell (FDC) -Sarkom, Angiosarkom und Hodgkin-Lymphom.

Entzündlicher myofibroblastischer Tumor ist ein ungewöhnliches Neoplasma, das ursprünglich als entzündlicher Pseudotumor bezeichnet wurde . IMT ist eine charakteristische Läsion, die aus myofibroblastischen Spindelzellen besteht, die mit einer entzündlichen Infiltration von Lymphozyten, Plasmazellen und Eosinophilen gemischt sind. Im Tumor bilden sich drei grundlegende histologische Muster: ein ödematöses myxoides Gefäßmuster, das einer knotigen Fasziitis ähnelt; ein kompaktes faszikuläres Spindelzellmuster mit variablen myxoiden und kollagenisierten Regionen; und hypozelluläres plattenartiges kollagenisiertes Muster, das einer Narbe oder Fibromatose vom Desmoidtyp ähnelt. Die Immunzytochemie zeigt eine positive Färbung für Vimentin, SMA, Desmin, ALK (50% +) und eine negative Färbung für S-100 und CD30 . Im Gegensatz zum Milzhamartom sind myofibroblastische Spindelzellen von IMT negativ für CD8 und CD31.

Das FDC-Sarkom ist eine neoplastische Proliferation von spindligen bis eiförmigen Zellen, die in einer prominenten lymphoplasmazytischen Infiltration verteilt sind . Typischerweise zeigen spindelte Zellen undeutliche Zellränder und vesikuläre Kerne. Einige sehen langweilig aus, während andere vergrößert oder offen atypisch sind. Das FDC-Sarkom ist positiv für einen oder mehrere der follikulären dendritischen Marker wie CD21, CD23 und CD35, und der EBER wird durch In-situ-Hybridisierung getestet . Die Stromazellen des Milzhamartoms sind jedoch für alle follikulären dendritischen Marker negativ.

Das primäre Milzangiosarkom ist ein extrem seltenes nichtlymphoides malignes Neoplasma, das aus dem sinusoidalen Gefäßendothel der Milz stammt . Der Tumor besteht aus unregelmäßigen und anastomosierenden Gefäßkanälen, die von atypischen Endothelzellen mit hohem Kerngrad und mitotischer Aktivität ausgekleidet sind. Obwohl über eine CD8-Färbung der Auskleidungszellen im Milzangiosarkom berichtet wurde, sollten die wichtigsten Endothelzellmarker, einschließlich CD31, CD34, Faktor VIII–verwandtes Antigen und der Histiozytenmarker CD68, eine starke Positivität aufweisen . Angiosarkom hat eine hohe Metastasierungsrate und eine schlechte Prognose .

Manchmal imitieren große Stromazellen mit Doppelkernen und scheinbaren eosinophilen Nukleolen im Milzhamartom Reed-Sternberg (R-S) -Zellen im klassischen Hodgkin-Lymphom (CHL). CHL ist ein monoklonales lymphoides Neoplasma, das aus einkernigen Hodgkin-Zellen und mehrkernigen R-S-Zellen besteht, die sich in einer reichlichen Beimischung von infiltrativen nicht-neoplastischen Entzündungszellen, Histozyten und Fibroblasten befinden . R-S-Zellen sind positiv für CD30 in fast allen Fällen und für CD15 in der Mehrzahl (75-85%) der Fälle; sie sind in der Regel negativ für CD45 und CD68.

In ähnlicher Weise ist die Histogenese bizarrer Stromazellen im Milzhamartom immer noch schwer fassbar, da sie keine spezifische Differenzierung zu epithelialen, endothelialen, lymphoiden, histiozytischen, myeloischen oder melanozytischen Zellen aufweisen. Für die gemeldeten sechs Fälle sind die zahlreichen getesteten Marker negativ, mit Ausnahme einer fokalen und schwachen positiven Färbung für Desmin in drei Fällen, einer sehr fokalen und zweideutigen Färbung für SMA in einem Fall und einer positiven Färbung für Keratin (CAM5.2) und CD30 in einem anderen Fall. Entsprechend der immunhistochemischen Expression haben Cheuk et al. und andere Literatur geht davon aus, dass diese Zellen, die mit den stromalen myoiden Zellen oder sogenannten fibroblastischen Retikulumszellen verwandt sein können, die normalerweise in der roten Pulpa, der periarteriellen lymphoiden Hülle und der Randzone der Milz vorhanden sind, eine degenerative Veränderung darstellen, die mit einem teilweisen oder vollständigen Verlust des myoiden Immunphänotyps einhergeht oder eine immunphänotypische Modulation als Reaktion auf physiologische oder pathologische Reize erfährt . Obwohl die Stromazellen in unserem Fall nicht mit den oben genannten Markern reagierten, vermuten wir, dass es sich immer noch um eine degenerative Veränderung handelt. Unabhängig davon, was die immunhistochemischen Marker exprimieren, weist das Milzhamartom mit bizarren Stromazellen ein gutartiges klinisches Verhalten auf, da die bizarren Zellen keine ausgedehnten Cluster bilden, keine mitotische Aktivität aufweisen und der Ki-67-Index sehr niedrig ist.

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