Abstract

teknikken for laparoskopisk kolecystektomi fortsetter å utvikle seg med en trend mot avtagende bruk av arbeids porter. En av de nye konseptene i det 21. århundre er single-port kirurgi. Det har ytterligere minimert den minimalt invasive operasjonen. De største ulempene ved denne teknikken er imidlertid mangelen på «triangulering» som laparoskopiske kirurger har blitt vant til, clustering av instrumenter og de kostbare flerkanals porter, som er svært kostbare og faktisk ikke er rimelige av flertallet av befolkningen i et utviklingsland som India. Fra September 2009 til desember 2011 gjennomgikk 210 pasienter med gallekolikk, kronisk kolecystitt og tidligere gallepankreatitt eller obstruktiv gulsott på grunn av steiner (administrert AV ERCP) laparoskopisk kolecystektomi ved Hjelp Av E. K. hanskeport. Driftstiden var rimelig og kan reduseres med erfaring. Utmerket eksponering av kritisk visning ble oppnådd i alle tilfeller. Denne teknikken er trygg, gjennomførbar, reproduserbar, billig og lett å lære. Det kan være et alternativ til det tilgjengelige enkeltport-tilgangssystemet, spesielt i et utviklingsland som India. Om nødvendig kan plassering av de resterende to til tre porter for en mer konvensjonell laparoskopisk cholecystektomi gjøres.

1. Innledning

i et forsøk på å redusere sykelighet og forbedre cosmesis av laparoskopisk kirurgi, kirurger har forsøkt å redusere størrelsen og antall porter. Single-port kirurgi har nylig dukket opp, hvor operasjonen er gjort gjennom en single-port, vanligvis pasientens navle. Dette forbedrer cosmesis, reduserer postoperativ smerte, og sikrer nesten en «scarless» kirurgi.

SINGLE-port laparoskopisk cholecystectomy (SPLC) er kanskje den vanligste single-port kirurgi prosedyre som brukes til å behandle pasienter med gallestein sykdommer. SPLC kan utføres ved hjelp av (a) en av de mange kommersielt tilgjengelige flerkanals enkeltporters enheter: R-port (Avanserte Kirurgiske Konsepter, Dublin, Irland), XCONE (Karl Storz, Tuttlingen, Tyskland), SILS port (Covidien) Og SPIDER (TransEnterix, Durham, NC, USA); (b) passerer tre 5 mm trocars side ved side gjennom fascia via en enkelt navlestreng; (c) ved hjelp av en ekstra liten sår retractor (ALEXIS wound retractor XS, Applied Medical) og en kirurgisk hanske som «single PORT» gjennom navlestrengen.

i dette papiret rapporterer vi vår erfaring med 210 pasienter som gjennomgikk SPLC og en detaljert beskrivelse av teknikken med spesiell henvisning Til Ek hanskeporten, vår evaluering av retrospektiv undersøkelse av prospektivt innsamlede data fra pasienter som drives av en enkelt kirurg, hovedforfatter (E. Khiangte). Målet med dette papiret er å oppmuntre laparoskopiske kirurger, spesielt i utviklingsland, til å vedta VÅR TEKNIKK FOR SPLC ved hjelp Av den kostnadseffektive E. K. hanskeporten.

2. Materialer og Metoder

2.1. Pasienter

fra September 2009 til desember 2011 ble 210 pasienter (90 menn og 120 kvinner) identifisert med biliær kolikk, kronisk kolecystitt og tidligere biliær pankreatitt eller obstruktiv gulsott på grunn av steiner (administrert AV ercp) forberedt på en elektiv kolecystektomi. Diagnosen var hovedsakelig basert på abdominal ultralyd eller datatomografi. De fleste pasientene hadde subjektive symptomer som høyre øvre kvadrant magesmerter, dyspepsi, flatulens eller abdominal ubehag. Tilfeller av akutt cholecystitis som krever akutt cholecystektomi, galleblærepolypper, kolelithiasis med koledokolithiasis som krever CBD-undersøkelse, mistanke om GB-maligniteter og omfattende tidligere abdominale operasjoner; pasienter som hadde høy risiko for generell anestesi og overvektige pasienter ble ekskludert fra denne studien. Pasienter som trengte ekstraumbiliske snitt på grunn av tekniske vanskeligheter ble betegnet som 2-port eller 3-port kirurgi og ble ikke inkludert i denne studien.

alle pasientene ble informert i stor detalj under informert samtykkeprosess om laparoskopisk teknikk for å ha et enkelt snitt i magen med mulighet for flere flere snitt eller til og med konvertering til en åpen teknikk basert på operative funn og gjennomførbarhet. Ingen pasienter nektet å gjennomgå en slik teknikk. Ingen institusjonell gjennomgang styret godkjenning ble søkt fordi teknikken endring, etter vår mening, var beslektet med enkel port reposisjonering, som ikke utgjør en eksperimentell protokoll .

2.2. E. K. Port

Materialer som kreves for Å lage E. K. hanskeport er (Figur 1) (1)en fleksibel gummiring (diameter 5-6 cm), (2)en stiv ytterring av plast (diameter 11-12 cm), (3)et par kirurgiske hansker,(4)standard laparoskopiske trokarer eller laparoskopiske trokarer med lav profil.

Figur 1

Materialer som kreves for a lage E. K. Hanskeporten.

2.3. Forberedelse Av E. K. Hanskeport

fingeren på en av hanskene ble kuttet i flere tynne ringer, som skal brukes som gummibånd. Fingrene på den andre hansken ble avkortet med saks og trokarene ble montert inn i den og festet med gummibåndene som ble gjort tidligere (Figur 2). Vi bruker vanligvis to 5 mm og to 10 mm porter: 5 mm porter for håndinstrumenter og 10 mm porter for laparoskop og klipsapplikator for større cystisk kanal klipping.

Figur 2

Trocar festet til hansken med gummibånd.

den åpne enden av hansken ble ført gjennom den fleksible indre ringen (Figur 3) og vendt over ringen slik at den fleksible ringen var mellom de to lagene i hansken(Figur 4).

Figur 3

Åpen ende av hansken gikk gjennom den indre fleksible ringen.

Figur 4

Fleksibel ring mellom de to lagene i hansken.

2.4. Operativ Teknikk

alle pasientene gjennomgikk generell anestesi og ble etter intubasjon plassert liggende på operasjonstabellen. Begge øvre ekstremiteter ble bortført og plassert på armbrett i en vinkel på mindre enn 90° mot kroppen. En preoperativ dose av cefalosporin ble administrert etter negativ hudtest. Magen ble tilberedt med savlon, betadin og ånd og drapert med sterilt lin.

kirurgen sto på venstre side av pasienten med assistenten på venstre side av kirurgen. Skrubbepleieren sto på høyre side av pasienten(Figur 5). Skjermvognen ble plassert over pasientens høyre arm. Vi brukte rutinemessig et standard 10 mm, 30° vinklet stivt laparoskop. Denne beslutningen var basert utelukkende på manglende tilgjengelighet av et spesielt laparoskop i operasjonen. Vi bruker rutinemessig roticulator eller buede grep for venstre hånd, standard stive 5 mm laparoskopiske instrumenter for høyre hånd og standard gjenbrukbare 10 mm og / eller 5 mm klipsapplikatorer (FOR LT-400, LT-300 og LT-200 klipp) for ALLE prosedyrer.

Figur 5

Stillingen til kirurgen, assistentkirurgen og skrubbesykepleieren.

navlestrengen ble everted ved å trekke det dypeste punktet av navlestrengen ut av sin normale innrykkede posisjon. En 1,5-2,0 cm helt intraumbilisk, vertikal krøllete hudinnsnitt uten forlengelse av dette snittet utover de ytre grensene til navlestrengene ble utført(Figur 6). Snittet ble forsterket, og en 2,0-2,5 cm rektus fasciotomi ble gjort for å komme inn i bukhulen. Den indre fleksible ringen, utstyrt med hansken, ble deretter introdusert i magen assistert av en retractor og fingre (Figur 7). Den ytre stive ringen ble plassert over hansken, og den åpne enden av hansken ble deretter viklet rundt den ytre stive ringen (Figur 8). CO2 pneumoperitoneum ble indusert og opprettholdt på 12-14 mm av 𝐻g. pasientene ble deretter satt i Omvendt Trendelenburg-stilling og vippet litt til venstre sideveis for resten av prosedyren.

Figur 6

Innsnitt i navlen.

Figur 7

Indre fleksibel ring sammen med hansken blir introdusert i magen.

Figur 8

Åpne enden av hansken viklet rundt den ytre stive ringen.

vi brukte rutinemessig en 18-gauze lumbar punktering (LP) nål gjennom høyre hypokondrium like under ribbeina som tjente til å aspirere væskeinnholdet i galleblæren i utvalgte tilfeller. Nålen ble deretter buet med en nålholder for å danne en krok. Det ble deretter brukt til å koble fundus av galleblæren og trekke den tilbake. Hvis man er mild nok til å hekte bare serosa og galleblærenes vegg, kan utilsiktet gallelekkasje unngås. LP-nålen ble deretter trukket fra utsiden og festet med en hemostat for å få en ganske god tilbaketrekking(Figur 9). Av og til, når leveren margin og galleblæren ble funnet å være høyt over nivået av costal margin, en no. 1-0 nylon sutur med en rett nål ble brukt til å trekke fundus av galleblæren. En tuft eller bun ble laget med haleenden av suturen. Nålen ble ført gjennom fundus av galleblæren, og det ble tatt vare på å passere nålen gjennom serosa uten å punktere lumen. Det ble deretter passert gjennom bukhinnen under membranen. Nålen ble deretter brakt ut gjennom den høyre subkostale regionen. Når tråden ble trukket fra utsiden og festet med en hemostat, får vi god tilbaketrekning av galleblæren som etterligner tilbaketrekning i henhold til konvensjonell teknikk for sikker cholecystektomi (Figur 10). Tilsetningen av en nål eller sutur ble ikke ansett som en avvik fra enkeltporten, da det bare krevde en punktering og ikke et snitt .

Figur 9

Trelast punktering nål krok brukes som en fundal retractor.

Figur 10

Nylon tråd brukes som en fundal retractor.

med venstre dissektor ble infundibulumet av galleblæren grepet og trukket superolateralt for å avsløre Calots trekant. Ved hjelp av en monopolar diatermi krok på høyre side ble den bakre bukhinnen delt for å frigjøre Hartmanns pose. Dette ble etterfulgt av ytterligere disseksjon av de fremre og bakre peritoneale bladene som ligger over Calots trekant. Ved hjelp av en krok og/eller Maryland dissektor med høyre hånd ble cystisk kanal og arterie tydelig skeletonisert til trianguleringen av cystisk kanal, vanlig gallekanal og leverkanten ble oppnådd. Vi foretrekker et stort «vindu» I Calots trekant for å trygt observere spissen av klipsapplikatorene mens du klipper strukturene. Den proksimale cystiske arterien ble dobbeltklippet ved hjelp av en 5 mm gjenbrukbar klipsapplikator, og delt med en monopolar krok. Den proksimale cystiske kanalen ble dobbeltklippet ved hjelp av en gjenbrukbar 10 mm klipsapplikator, og et tredje klips ble plassert så høyt som mulig mot galleblæren, og den cystiske kanalen ble delt med et saks. Vi endrer ikke til 5 mm teleskop mens du bruker 10 mm klipp applikator Som E. K. port kan romme både 10 mm instrumenter med letthet. For to av våre pasienter, med bred cystisk kanal, ble intrakorporeal suturering gjort med en no. 1 polyglactin sutur for å knytte den cystiske kanalen. To knuter ble påført proksimalt og en distalt mot galleblæren, og den cystiske kanalen ble delt med saks (Figur 11).

Figur 11

Polyglactin sutur brukes til å knytte den brede cystiske kanalen.

deretter ble galleblæren grepet med venstre instrument og trukket tilbake i forskjellige retninger slik at den kunne dissekeres fra leveren sengen ved krok elektrokauteri i en infundibulum-til-fundal retning. Før den endelige løsningen av galleblæren ble grundig hemostase av leveren sengen bekreftet. Etter fullstendig disseksjon av galleblæren ble den holdt hengende på den fremre bukveggen ved HJELP AV lp-nålkroken eller nylontråden mens suging og vanning ble gjort, om nødvendig, for å oppnå tilstrekkelig peritoneal toilette. Ingen preoperativ kolangiogram ble utført i denne serien.

vi brukte en steril, billig plastpose med en pungstrengsutur for å hente prøven. Posen ble rullet opp, introdusert i magen ved hjelp av en grasper gjennom 10 mm-porten, og åpnet på den overlegne overflaten av leveren. Etter introduksjonen av prøven ble munnen av posen lukket ved å trekke veskestrengen. Enden av vesken streng sutur ble deretter holdt av en grasper og trukket inn i porten, og pneumoperitoneum ble deflatert. Et snitt ble gjort i hansken som lettet utvinning av posen med prøven, og prøven ble sendt til histopatologi.

Fjerning Av E. K. port var ved å trekke prolene tråden festet til den indre ringen. Fascialdefekten ble lukket ved bruk av 1-0 Polydioxanon( Ethicon), og huden ble tilnærmet ved bruk av 3-0 polyglykolisk Rapid sutur (Ethicon) (Figur 12). Pakking av en liten gasbindkule under en dressing var tilstrekkelig til å gjenopprette det naturlige arret i navlestrengen. Vi brukte rutinemessig en kompresjonsbandasje rundt navlestrengen som bidro til å minimere seromdannelse. Pasientene ble ekstubert i operasjonen og brakt til postanestesiomsorgen.

Figur 12

1,5 cm ble reparert med polyglykolisk Rapid sutur (Ethicon).

2.5. Læringskurven

i Utgangspunktet trente vi oss med «to porter» som plasserte Ek-Porten i navlestrengen og en 5 mm port i epigastrium. Teleskopet, fundal retractor og venstre grasper ble passert Gjennom Ek-porten, og en 5 mm epigastriumport ble brukt til å gjøre disseksjonene. Alle 10 mm instrumenter ble passert Gjennom E. K.-porten . Etter å ha fullført 20″ to-port » operasjoner ved hjelp av denne porten, utførte vi den første single-port kirurgi i September 2009. Denne metoden, tror vi, øker vår selvtillit og en subjektiv følelse av forbedret gjennomførbarhet og sikkerhet og forkorter også læringskurven. Vi har observert at erfarne laparoskopiske kirurger kanskje ikke trenger å gjennomgå en bratt læringskurve, spesielt når de grunnleggende konseptene i denne fremvoksende teknikken er forstått: dens iboende utfordringer og implementering av potensielle løsninger. Vi har vellykket utført 210 enkeltport cholecystectomies ved Hjelp Av E. K. port. Gjennomsnittlig driftstid var 60,8 min (rekkevidde, 30-125 min) som er sammenlignbar med andre publiserte serier . Selv om denne prosedyren tok lengre tid enn konvensjonell laparoskopisk kolecystektomi, ble driftstiden betydelig redusert etter hvert som vi fikk erfaring og selvtillit. En gradvis læringskurve på 20 til 30 operasjoner kan foreslås for en kirurg å trygt vedta prosedyren i klinisk praksis .

3. Resultater

Single-port kolecystektomi ble fullført i 210 pasienter ved hjelp av denne teknikken fra September 2009 til desember 2011. Totalt 120 kvinnelige (57,14%) og 90 mannlige (42,86%) pasienter i aldersgruppen 12-65 år gjennomgikk denne prosedyren.

alle operasjoner ble gjennomført uten intraoperative eller postoperative komplikasjoner. Tidlig i vår serie krevde to pasienter en ekstra 5 mm port i epigastrium på grunn av dårlig visualisering Av Calots trekant, og en pasient krevde en annen 5 mm port i riktig hypokondrium på grunn av blødning. Disse prosedyrene ble betegnet som 2-port og 3-port kirurgi og ble ikke inkludert i denne studien. Den lave konverteringsfrekvensen i denne serien kan tilskrives vår gradvise læringskurve av » tre porter «til» to porter «og deretter til» single-port » kirurgi og de strenge pasientvalgskriteriene.

hos de fleste pasientene ble det i vår serie brukt en 18-gauge lp-nål eller en no. 1-0 nylon sutur for å trekke inn galleblæren fundus. Det ble funnet at de korte galleblæren med tykke vegger bedre kunne trekkes tilbake av denne prosedyren.

tiden det tok å montere E. K.-porten var 4-5 min. Gjennomsnittlig driftstid var 60,8 min (rekkevidde, 30-125 min). Ingen avløp ble brukt. De fleste pasientene ble tømt på 2. postoperative dag. Blodtap var minimal i alle tilfeller. Det ble ikke rapportert sårinfeksjon, skader i gallegangene, maserasjon i huden eller dødelighet i studien, med unntak av to pasienter med sårserom som ble friske etter konservativ behandling. Arrene trakk seg tilbake i navlestrengen og var knapt synlige, noe som resulterte i utmerket cosmesis.

pasientens oppfatning av smerte og ubehag ble funnet å være mye mindre sammenlignet med konvensjonell laparoskopisk kirurgi. Alle pasientene ble evaluert innen 1 måned etter operasjonen. Ingen port-site brokk ble rapportert i vår 24-måneders oppfølgingsstudie, selv om en langsiktig oppfølging er nødvendig for å sikre at en høyere forekomst av port-site brokk ikke ødelegger de kortsiktige fordelene når det gjelder lavere smerte og cosmesis etter SPLC.

4. Diskusjon

Laparoskopisk kirurgi er et veletablert alternativ til åpen kirurgi på tvers av fagområder. Laparoskopisk kolecystektomi er nå ansett som gullstandarden for behandling av symptomatisk gallestein fordi det er trygt, godt beskrevet, og lett reproduserbar teknikk.

mange kirurger har forsøkt å redusere antall og størrelse på porter i laparoskopisk kirurgi for å redusere abdominal traumer og forbedre kosmetiske resultater . Single-port kirurgi ble først introdusert til kirurgisk verden av gynekologer som brukte denne tilnærmingen til å utføre tubal ligation i 1960 . Vei tilbake i 1992, Ma Pelosi, Ma Pelosi 3. anvendt denne teknikken for å utføre appendektomi .

Single-port kirurgi kan utføres gjennom flere fascial punkteringer ved hjelp av konvensjonelle trocars. Giuseppe Navarra fra Italia publisert i 1997 hans «one-wound cholecystectomy» med standard trocars introdusert gjennom en hud snitt i navlen og tre transabdominal galleblæren opphold suturer . Piskun Og Rajpal brukte flere punkteringsmetoder for å utføre laparoskopisk cholecystektomi . Raman et al. brukt denne metoden til å utføre nephrectomy . Bruken av tre forskjellige fasciale snitt kan imidlertid bli et problem med gasslekkasje , hudmaserasjon og fascial tåre og ytterligere komplisere sårheling . Det er også sannsynlighet for høyere forekomst av port-site brokk på grunn av bruk av flere tett plassert fascial snitt gjennom et smalt område. En» Sveitsisk ost » -konfigurasjon av 5 mm fascialfeil og trykknekrose av vevet på grunn av plassering av tettsittende tilgangsenheter er faktorer som skal vurderes .

det kommersielt tilgjengelige enkeltportssystemet som R-port, X-Cone og SILS, og så videre, er designet spesielt for enkeltportsoperasjon. Ulike operasjoner som kolecystektomi, sigmoidektomi, og nefrektomi har blitt rapportert ved hjelp av disse enkelt-port tilgangssystemer .

Hjemmelaget transumbilisk port ved Hjelp Av Alexis wound retractor, hanske og konvensjonelle laparoskopiske trokarer har vært i bruk for å utføre ulike operasjoner som cholecystektomi, nephrectomy, appendektomi, transumbilisk preperitoneal (TAPP) inguinal brokk reparasjon, varicocelectomy og hemicolectomy .

den improviserte E. K. glove-porten er veldig billig i forhold til det kommersielt tilgjengelige enkeltport-tilgangssystemet og er mer kostnadseffektivt enn den hjemmelagde transumbiliske porten der En Alexis sår retractor eller fiksering til fascialkanten er nødvendig . En rekke instrumenter (3 til 12 mm) kan brukes til å lette prosedyren. Antall trokarer som skal brukes kan planlegges preoperativt eller erstatte de mindre trokarene til større eller omvendt etter behov for operasjonen. I tillegg fungerer hansken som en sårbeskytter og unngår kontaminering av portstedet ved henting av infiserte eller ondartede prøver. Det kan også forhindre subkutan emfysem samt port-site blødning på grunn av tamponade effekten av indre og ytre ringer. Ingen gasslekkasje ble notert under prosedyren. Imidlertid bør man være forsiktig når man introduserer skarpe instrumenter for frykt for å rive hansken. E. K.-porten er enkel og er laget av lett tilgjengelige materialer, noe som gjør det unødvendig å kjøpe dyre nye enheter.

I SPLC går alle instrumenter gjennom en enkelt port i navlestrengen, og de er parallelle med hverandre, slik at begrepet triangulering, som antas å være grunnlaget for laparoskopisk kirurgi, er vanskelig å oppnå. Instrumenthåndtak sammenstøt, redusert operativ arbeidsplass, utilstrekkelig tilbaketrekking, økt driftstid og kompromittert visning er andre problemer. De counterintuitive bevegelsene på grunn av hyppig kryssing av instrumentakselene ved inngangen til bukhulen er et annet stort hinder i single-port kirurgi.

vi brukte en buet eller en roticulator grasper for venstre hånd for å oppnå en viss grad av triangulering, men for å levere tilstrekkelig dreiemoment eller kraft fra kirurgen til å presse og trekke vevet, brukte vi konvensjonelle rette laparoskopiske instrumenter til høyre. Det var vår observasjon At Ek-porten lover en mer strømlinjeformet prosess, med fordel for en bimanuell ytelse av kirurgen uten å krysse instrumentene. SPLC kan utføres med en kombinasjon av konvensjonelle rette instrumenter, en roticulator eller buede håndinstrumenter.

gjennomsnittsalderen for pasientene i vår studie var 33,6 år (variasjonsbredde, 12-65 år), og gjennomsnittlig driftstid var 60,8 min (variasjonsbredde, 30-125 min) som er nesten lik andre serier . Vi observerte at oppfatningen av smerte var sammenlignbar med konvensjonell laparoskopisk kirurgi på operasjonsdagen (dag-0), men var relativt mindre på følgende postoperative dager.

pasientens iver etter å ha en nesten scarless kirurgi er svært høy. Det bemused postoperative utseendet på pasientens ansikt for å vite at det «eksisterende arret», navlestrengen, ble brukt til operasjonen, belittles all annen glede for kirurgen. Det er verdt tålmodighet, tid og energi brukt til å se en fornøyd pasient.

Konvensjonell laparoskopisk kolecystektomi blir tid testet, kjennere AV SPLC ikke føler behovet for å prøve og etablere overlegenhet, men å holde i lys av skiftende trender innen kirurgi, kan komparative studier gi en nyere variant og teknikk for laparoskopisk kolecystektomi med alle sine fordeler.

5. Konklusjon

Laparoskopisk cholecystektomi er en av de vanligste operasjonene som utføres over hele verden. SPLC ser ut til å være kosmetisk overlegen standard laparoskopisk kolecystektomi. Vi bruker kroppens naturlige arr, navlestrengen for å skape et arr. Vi lager ikke et nytt arr. SPLC ble funnet å være teknisk mulig og trygt hos pasienter med ikke-kompliserte gallesteinsykdommer. SPLC teknikken med den innovative E. K. glove port er enkel, gjenbrukbar, kostnadseffektiv, sikker, reproduserbar, og en pålitelig gadget for single-port cholecystectomy. Det kan v re et alternativ til det kostbare, kommersielt tilgjengelige single-port-systemet, spesielt i et utviklingsland som India. Den totale kostnadsreduksjonen kan ikke ignoreres, og dette, sammen med sin sikkerhet og enkelhet, ville være en mer viktig grunn for bruken. Bredere bruk av denne teknikken vil definitivt hjelpe kirurger til å ta single-port tilgang til massene. Om nødvendig kan plassering av de resterende to til tre porter for en mer konvensjonell laparoskopisk cholecystektomi gjøres. Driftstiden var rimelig og kan reduseres med erfaring. SPLC-prosedyren ved Hjelp Av E. K.-porten blir standard for omsorg for de fleste av forfatterens valgfrie pasienter med galdeblæresykdommer. Kliniske studier er garantert før SPLC teknikken er vedtatt universelt.

Interessekonflikt

E. Khiangte, I. Newme, K. Patowary og H. Kalita har ingen interessekonflikt eller økonomiske bånd å avsløre. De har ikke noe økonomisk forhold til den kommersielle identiteten som er nevnt i dette papiret.

Legg igjen en kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert.