Abstract

er is een toename in het gebruik van centrale veneuze katheters (CVC ‘ s) in de klinische praktijk. Een van de gevaarlijkste complicaties in verband met het gebruik ervan is symptomatische of asymptomatische trombose (T), soms geassocieerd met superieure vena cava (SVC) syndroom, als gevolg van verminderde veneuze drainage. De rechter hartstolsels kunnen een verhoogd risico op mortaliteit veroorzaken als gevolg van de potentiële longembolie (PE). We melden een geval van asymptomatische 83-jarige vrouw bij wie de trombose werd gedetecteerd na een echocardiogram. Echocardiografie toonde een cardiale massa, en de T werd bevestigd door (magnetic resonance imaging) MRI. Het klinische scenario, een hoge index van verdenking en routinematig gebruik van echocardiogram bij patiënten met CVC, kan leiden tot een juiste diagnose, het voorkomen van gevaarlijke complicaties.

1. Inleiding

CVC ‘ s worden veel gebruikt voor zowel parenterale voeding als voor chemotherapie of dialyse. Ze zijn gemakkelijk te implanteren onder plaatselijke verdoving en verminderen het ongemak van de patiënt door medicijnen toe te dienen die anders schadelijk zijn voor de perifere aderen. Er zijn echter mogelijk vroege of late complicaties met betrekking tot implantatietechniek, zorg of onderhoud. Het syndroom van SVC, stenose of occlusie van de SVC, met veneuze uitstroomobstructie van het hoofd en de bovenste ledematen, wordt zelden veroorzaakt door CVC. Meestal wordt het gediagnosticeerd in de setting van maligniteit (60-85%). Mediastinale fibrose, inwonende CVC, of pacemakers draden zijn de oorzaak van de rest van (40-15%) goedaardige gevallen van het syndroom .

het risico op stolsel hangt af van vele variabelen, zoals de patiënt, de gebruikte techniek, de plaats van punctie, het type katheter en de geïnfundeerde vloeistof. Gegevens over CVC-gerelateerde T zijn echter inconsistent. De werkelijke incidentie kan worden onderschat omdat veel patiënten asymptomatisch zijn. Zelfs in de aanwezigheid van symptomen wordt de diagnose verkeerd begrepen. In inwoning veneuze apparaten varieert van 1.5 tot 13%, terwijl in de centrale katheters ingebracht uit perifere ader is tussen 2 en 4% .

we beschrijven het geval van een 83-jarige vrouw met een SVC T uitgebreid naar de rechterhartkamers, zeer mobiel en verzakking door de tricuspidalisklep.

2. Case Report

de patiënt werd doorverwezen door fysiotherapeuten voor dyspnoe bij vermoede PE. Ze had een eerdere hypertensie en resultaten van een beroerte met linker hemiparese. De vorige maand onderging ze een operatie voor peritonitis door perforatie van de twaalfvingerige darm, waarna ze werd opgenomen in de intensive care. Bemiparine (3.500 U. I/die) werd gebruikt als profylaxe voor trombo-embolie. Ze werd behandeld met volledige parenterale voeding en de CVC (linker subclavia ader) werd gedurende 15 dagen gehandhaafd en vervolgens verwijderd.

de patiënt vertoonde een algemeen gewichtsverlies en verspilling bij langdurige ziekenhuisopname. Echter, tijdens lichamelijk onderzoek, een normale arteriële bloeddruk van 140/80 mmHg, regelmatige en ritmische hartactiviteit zonder geruis, abnormale geluiden, en geen tekenen van hartfalen werden gedetecteerd. Het ECG was normaal.

tijdens transthoracale echocardiografie werd een massa in het rechter atrium van de SVC waargenomen met een dunne stengel, mobiel. Dit ondernam de tricuspidalisklep tijdens diastole (figuur 1 (a)).

de Doppler-echografie van de bovenste ledematen toonde ook de T van de aderen, interne halsader, subclavian en oksel rechts.

contrastverhogende MRI vertoonde homogene hyperintensiteit in vergelijking met het myocardium op beelden zwartbloed met DP-en T2-gewicht, met maximale afmetingen (mm), afkomstig van de linker brachiocephalische ader (Figuur 3). De massa strekte zich caudaal uit in het rechter atrium, fluctueerde tussen veneuze en spierdelen van het atrium en ging via de tricuspidalisklep in het rechterventrikel (Figuur 4).

een CVC-geïnduceerde T werd gediagnosticeerd. Gezien het hoge chirurgische risico en de mogelijkheid van PE, werd de patiënt conservatief behandeld, eerst met enoxaparine (6.000 U. I. bid) en vervolgens met warfarine target INR 2-3. Na 3 maanden therapie was de T volledig verdwenen (figuur 1(b) en 2(b)).

Figuur 3

MRI toont het gehele verloop van de trombus (*) van de linker brachiocefale ader, SVC, en uiteindelijk naar het rechter atrium.

na 12 maanden followup is de patiënt in goede omstandigheden zonder recidieven van de ziekte.

3. Discussie

de T, CVC-geïnduceerde, herkent verschillende oorzaken. De ader kan worden beschadigd door hyperosmolaire vloeistof of op het moment van inbrengen van de katheter en stasis kan worden veroorzaakt door de aanwezigheid. Bovendien kan het herhaalde trauma van de punt van de katheter, veroorzaakt door hartactiviteit, het endotheel oppervlak verwonden . De hypercoaguleerbare toestand zoals die van kanker, myeloproliferatieve ziekten, trauma, of chirurgie (zoals in het beschreven geval) moet worden beschouwd als een predisponerende factor.

al deze factoren zijn de triade van de Virchow. Verder is het risico op trombose gerelateerd aan de permanentie van CVC en is hoger bij oudere en systemisch zieke patiënten .

niet zelden is de SVC T asymptomatisch; symptomen, indien aanwezig, zijn meestal bovenste ledematen oedeem en een lichte schouder en nek pijn . De volledige veneuze occlusie wordt geassocieerd met het klassieke SVC-syndroom: zwelling van arm en gezicht, stridor, wazig zien, dyspneu, duizeligheid, positionele hoofdpijn, retroorbitale pijn, dysfagie en pijn op de borst . De chronische en verstokte obstructies kunnen worden geassocieerd met de tekenen van verhoogde cervicale veneuze druk.

dergelijke complicaties worden normaal gezien waargenomen terwijl de katheter aanwezig is. Bij onze patiënt werd de trombose aangetoond na verwijdering van de CVC; we vonden slechts één vergelijkbaar klinisch geval gemeld . Bovendien veroorzaakte de T geen volledige occlusie van de SVC (zoals duidelijk wordt getoond in Figuur 2) en dit verklaart waarom de patiënt in wezen asymptomatisch was.

omdat de klinische presentatie vaak stil of niet specifiek is, kan de diagnose incidenteel zijn door middel van duplex echografie, echocardiografie, CT of MRI. Bij onze patiënt was de echocardiografie fundamenteel voor de diagnose van hartmassa. Voor de differentiële diagnose, de myxoma, hoewel pedunculated en mobiel, is meestal links atrial sided in plaats van rechts sided.

het bewijs van een trombotische occlusie van de aderen door middel van Doppler-echografie van de bovenste ledematen versterkt de diagnostische verdachte die uiteindelijk bevestigd wordt door een CT of MRI.

deze technieken hebben een hoge diagnostische nauwkeurigheid met een uitstekende anatomische definitie van de gehele T en zijn relatie met aangrenzende structuren. Bovendien tonen ze de nevenroutes. Echter, het gebruik van ioniserende straling voor de CT en van contrastmiddelen met het risico van nefrotoxiciteit maakt ze ongeschikt bij sommige patiënten .Orale anticoagulatie is de eerste keuze. Chirurgische thrombectomie en trombolyse zijn geïndiceerd in gevallen van massale T-en hemodynamische instabiliteit en PE . Ballonangioplastiek en stent plaatsing kan nuttig zijn in het geval van chronische obstructies en SVC-syndroom .

voor ouderen, de slechte algemene toestand, de onvolledige trombose van de bloedvaten, de afwezigheid van PE, maar, aan de andere kant, het risico van migratie van stolsels na stengellysis, werd de patiënt behandeld met warfarine bij Target INR 2-3, met goede resultaten.

de CVC-geïnduceerde T is een uitdaging. De klinische presentatie, vaak stil, kan leiden tot onderschatting. Alleen een hoge verdacht-index kan vroege opsporing mogelijk maken, vóór het begin van complicaties.De algemene toestand van de patiënt (kanker, meervoudige trauma ‘ s, grote chirurgie, systemische ziekten, cachexie en dialyse), moeilijke insertie van CVC, in het bijzonder indien gevolgd door trombocytopenie, dient het vermoeden van T CVC geïnduceerd te wekken.

de optimale behandeling en verzorging van CVC moet een routine duplex echografie en echocardiogram van de aderen van de bovenste ledematen, van de SVC en van de kamers van het rechterhart opleveren. Dit zal complicaties zelfs dodelijk voorkomen.

Auteursbijdrage

alle auteurs hebben bijgedragen tot (1) het ontwerpen en ontwerpen, het verkrijgen van gegevens, of het analyseren en interpreteren van gegevens, (2) het opstellen van het document of het kritisch herzien voor belangrijke intellectuele inhoud, en (3) De definitieve goedkeuring van de te publiceren versie.

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.