Streszczenie

w praktyce klinicznej obserwuje się wzrost stosowania cewników żylnych centralnych (cvcs). Jednym z najgroźniejszych powikłań związanych z ich stosowaniem jest objawowa lub bezobjawowa zakrzepica (t), czasami związana z zespołem żyły głównej górnej (SVC), wynikająca z upośledzenia drenażu żylnego. Skrzepy prawego serca mogą powodować zwiększone ryzyko śmiertelności z powodu potencjalnej zatorowości płucnej (PE). Zgłaszamy przypadek bezobjawowej 83-letniej kobiety, u której wykryto zakrzepicę po echokardiogramie. Echokardiografia wykazała masę serca, a t zostało potwierdzone przez (rezonans magnetyczny) MRI. Scenariusz kliniczny, wysoki wskaźnik podejrzenia i rutynowego stosowania echokardiogramu u pacjentów z CVC, może prowadzić do prawidłowej diagnozy, zapobiegając niebezpiecznym powikłaniom.

1. Wprowadzenie

CVCs są szeroko stosowane zarówno do żywienia pozajelitowego, jak i do chemioterapii lub dializy. Są one łatwe do wszczepienia w znieczuleniu miejscowym i zmniejszyć dyskomfort pacjenta poprzez podawanie leków w inny sposób szkodliwe dla żył obwodowych. Możliwe są jednak wczesne lub późne powikłania związane z techniką implantacji, opieką lub konserwacją.

zespół SVC, zwężenie lub niedrożność SVC, z niedrożnością odpływu żylnego głowy i kończyn górnych, jest rzadko wywoływany przez CVC. Zwykle jest diagnozowana w ustawieniu nowotworu (60-85%). Zwłóknienie śródpiersia, CVC lub rozruszniki serca są przyczyną pozostałych (40-15%) łagodnych przypadków zespołu .

ryzyko skrzepu zależy od wielu zmiennych, takich jak pacjent, zastosowana technika, miejsce nakłucia, rodzaj cewnika i podawany płyn. Jednak dane dotyczące T związanych z CVC są niespójne. Prawdziwa częstość występowania może być niedoszacowana, ponieważ u wielu pacjentów występują bezobjawowe objawy. Nawet w obecności objawów diagnoza jest źle zrozumiana. W zamieszkujących urządzenia żylne waha się od 1.5 do 13%, natomiast w cewnikach centralnych wprowadzanych z żył obwodowych wynosi od 2 do 4% .

opisujemy przypadek 83-letniej kobiety z SVC t rozszerzonym do prawej komory serca, bardzo ruchomym i wypadającym przez zastawkę trójdzielną.

2. Opis przypadku

pacjent został skierowany przez fizjoterapeutów na duszność w przypadku podejrzenia PE. Miała wcześniejsze nadciśnienie i wyniki udaru mózgu z lewym niedowładem połowiczym. W poprzednim miesiącu przeszła operację zapalenia otrzewnej z perforacji dwunastnicy z późniejszą hospitalizacją na oddziale intensywnej terapii. W profilaktyce zakrzepowo-zatorowej stosowano bemiparynę (3 500 j.I/zgon). Leczono ją żywieniem pozajelitowym, a CVC (lewa żyła podobojczykowa) utrzymywano przez 15 dni, a następnie usuwano.

pacjent wykazywał ogólną utratę wagi i marnowanie na długotrwałą hospitalizację. Jednak podczas badania fizykalnego stwierdzono prawidłowe ciśnienie tętnicze krwi 140/80 mmHg, regularną i rytmiczną aktywność serca bez szmerów, nieprawidłowych dźwięków i żadnych oznak niewydolności serca. EKG było w normie.

podczas echokardiografii transthoracicznej w prawym przedsionku z SVC zaobserwowano masę o cienkiej łodydze, ruchomej. W czasie rozkurczu zastawki trójdzielnej (ryc. 1(A)).

USG dopplerowskie kończyn górnych wykazało również T żył, szyjki wewnętrznej, podobojczykowej i pachowej prawej.

rezonans magnetyczny ze wzmocnieniem kontrastowym wykazał jednorodną hiperintensywność w porównaniu z mięśniem sercowym na obrazach ważonych czarno-krwią DP i T2, o maksymalnych wymiarach, mm, pochodzących z lewej żyły brachiocephalicznej (ryc. 3). Masa rozciągała się ogonowo do prawego przedsionka, wahając się między żylną i mięśniową częścią przedsionka i angażując się przez zastawkę trójdzielną do prawej komory (ryc. 4).

zdiagnozowano t wywołane CVC. Ze względu na wysokie ryzyko operacyjne i możliwość wystąpienia PE, pacjent był leczony zachowawczo, najpierw enoksaparyną (6000 J. I. bid), a następnie warfaryną docelową INR 2-3. Po 3 miesiącach leczenia T całkowicie ustąpiło (ryc. 1(B) i 2(b)).

Rysunek 3

MRI pokazuje cały przebieg zakrzepu ( * ) od lewej żyły brachiocephalicznej, SVC, i wreszcie do prawego przedsionka.

w 12-miesięcznej obserwacji pacjent jest w dobrych warunkach bez nawrotów choroby.

3. Dyskusja

t, wywołane CVC, rozpoznaje kilka przyczyn. Żyła może zostać uszkodzona przez płyn hiperosmolarny lub w momencie wprowadzenia cewnika i zastój może być wywołany jego obecnością. Ponadto powtarzający się uraz końcówki cewnika, wywołany aktywnością serca, może uszkodzić powierzchnię śródbłonka . Stan nadkrzepliwości, jak rak, choroby mieloproliferacyjne, uraz lub operacja (jak w opisanym przypadku) należy uznać za czynnik predysponujący.

wszystkie te czynniki to Triada Virchowa. Ponadto ryzyko zakrzepicy jest związane z trwałością CVC i jest wyższe u pacjentów w podeszłym wieku i chorych systemowo .

nie rzadko SVC T jest bezobjawowy; objawami, gdy występują, są zwykle obrzęk kończyn górnych i lekki ból barku i szyi . Całkowita niedrożność żył jest związana z klasycznym zespołem SVC: obrzęk ramion i twarzy, stridor, niewyraźne widzenie, duszność, zawroty głowy, ból głowy w pozycji, ból retroorbitalny, dysfagia i ból w klatce piersiowej . Przewlekłe i przewlekłe przeszkody mogą być związane z objawami zwiększonego ciśnienia żylnego w szyjce macicy.

takie powikłania są zwykle obserwowane, gdy cewnik jest na miejscu. U naszego pacjenta zakrzepicę wykazano po usunięciu CVC; znaleźliśmy tylko jeden podobny przypadek kliniczny . Ponadto, T nie wywołało całkowitej okluzji SVC (jak wyraźnie pokazano na fig.2) i to wyjaśnia, dlaczego pacjent był zasadniczo bezobjawowy.

ponieważ prezentacja kliniczna jest często cicha lub niespecyficzna, diagnoza może być incydentalna przez USG duplex, echokardiografię, CT lub MRI. U naszego pacjenta echokardiografia była podstawą do rozpoznania masy serca. W diagnostyce różnicowej, myxoma, choć szypułkowe i ruchome, jest zwykle po lewej stronie przedsionka, a nie po prawej stronie.

dowód zakrzepowej niedrożności żył za pomocą ultrasonografii dopplerowskiej kończyn górnych zwiększa podejrzenie diagnostyczne ostatecznie potwierdzone tomografią komputerową lub rezonansem magnetycznym.

techniki te mają wysoką dokładność diagnostyczną z doskonałą anatomiczną definicją całego T i jego relacji z sąsiednimi strukturami. Ponadto pokazują ścieżki poboczne. Jednak zastosowanie promieniowania jonizującego do tomografii komputerowej i środków kontrastowych z ryzykiem nefrotoksyczności czyni je nieodpowiednimi u niektórych pacjentów .

doustne leczenie przeciwzakrzepowe jest terapią pierwszego wyboru. Chirurgiczna trombektomia i tromboliza są wskazane w przypadkach masywnego T i niestabilności hemodynamicznej i PE . Angioplastyka balonowa i umieszczenie stentu mogą być przydatne w przypadku przewlekłych przeszkód i zespołu SVC .

w przypadku osób starszych, zły stan ogólny, niekompletna zakrzepica naczyń, brak PE, ale z drugiej strony ryzyko migracji skrzepu po lizie łodygi, pacjent był leczony warfaryną w docelowym INR 2-3, z dobrymi wynikami.

t wywołane CVC jest wyzwaniem. Prezentacja kliniczna, często milcząca, może prowadzić do niedoszacowania. Tylko wysoki wskaźnik podejrzenia może pozwolić na wczesne wykrycie, przed wystąpieniem powikłań.

stan ogólny pacjenta (Rak, uraz mnogi, poważna operacja, choroby ogólnoustrojowe, wyniszczenie i dializa), trudne wstawienie CVC, szczególnie jeśli następuje małopłytkowość, powinny skłonić do podejrzenia wywołania CVC T.

optymalne zarządzanie i opieka nad CVC musi zapewnić rutynowe USG duplex i echokardiogram żył kończyn górnych, SVC i komór prawego serca. Pozwoli to uniknąć powikłań nawet śmiertelne.

wkład autora

wszyscy autorzy przyczynili się do (1) koncepcji i projektu, pozyskania danych lub analizy i interpretacji danych, (2) opracowania artykułu lub jego krytycznej rewizji pod kątem ważnych treści intelektualnych oraz (3) ostatecznego zatwierdzenia wersji, która ma zostać opublikowana.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.