ścięgno jest gęstym pasmem włóknistej tkanki łącznej, która działa jako składnik pośredni w przywiązaniu mięśnia do kości.

podczas pracy w zakresie normalnych sił fizjologicznych ścięgna wykazują wysoką zgodność, dużą wytrzymałość na rozciąganie i niską rozciągliwość. Gdy siły suprafizjologiczne są umieszczone na ścięgnach, zmieniają się ich właściwości mechaniczne i pozornie zachodzą nieodwracalne zmiany strukturalne. To, czy takie zmiany ostatecznie spowodują zmianę kliniczną, zależy od wielu słabo zdefiniowanych czynników. Gojenie uszkodzonych ścięgien wiąże lekarza weterynarii z wieloma różnymi decyzjami dotyczącymi zarządzania, ponieważ wydaje się, że w tej samej ranie wymagane są przeciwne cele. Pomyślne przywrócenie uszkodzonych ścięgien wymaga szybkiego zwiększenia wytrzymałości na rozciąganie bez przylegania do innych tkanek. Aby pojedynczy strach zapewniał siłę w jednym obszarze, ale nie ograniczał ruchu w innym, musi wystąpić złożona seria zdarzeń. Ta seria zdarzeń jest zależna od anatomii i zaopatrzenia naczyniowego ścięgien i sąsiednich tkanek.

ścięgno może otrzymać dopływ krwi z czterech źródeł: mięśnia lub kości, do których jest przymocowane ścięgno (wewnętrzne naczynia), mezotendonu w obrębie błony maziowej oraz paratendonu, jeśli nie istnieje (zewnętrzne naczynia). Zarówno wewnętrzne, jak i zewnętrzne składniki mogą być zaangażowane w gojenie ścięgien. Ponieważ urazom ścięgien często towarzyszą urazy otaczających tkanek miękkich i / lub kości, ich gojenie nie odbywa się w izolowanym środowisku. Zwiększenie wytrzymałości na rozciąganie i zrosty, które rozwijają się, są częścią jednego procesu gojenia, w wyniku czego ścięgno i otaczające tkanki goją się zgodnie z zasadą „jedna rana-jedna blizna”. Nie ma wątpliwości, że gdyby zranione ścięgno mogło być zarządzane niezależnie od sąsiedniej rany tkanek miękkich, problem naprawy ścięgna byłby uproszczony.

proces gojenia ścięgien można dalej podzielić na gojenie ścięgien otoczonych w porównaniu do ścięgien bez powłoki. W ścięgnie bez powłoki gojenie zależy w mniejszym stopniu od wewnętrznego dopływu krwi, ze względu na wkład łożyska rany z tkanek paratendonowych i perytendonalnych. W osłoniętych ścięgnach w idealnych warunkach (tj. jeśli pierwotny wewnętrzny dopływ krwi nie jest uszkodzony) istnieje możliwość pierwotnej wewnętrznej naprawy. Maksymalizacja wewnętrznego gojenia i minimalizacja zewnętrznego gojenia doprowadzi do mniejszej liczby problemów z perytendonnymi zrostami. Niestety, większość urazów ścięgien wiąże się ze ścięgnem i osłoną ścięgna, a pierwotna naprawa wewnętrzna jest przyćmiona przez zewnętrzną reakcję tkanek perytendonnych. Odpowiedź ta powoduje powstawanie adhezji oprócz gojenia ścięgien i może uniemożliwić przywrócenie normalnej funkcji ślizgania.

w celu zbudowania sztucznej bariery między gojącym się ścięgnem a resztą rany, liczne materiały zostały umieszczone wokół miejsca zespolenia. We wszystkich przypadkach nastąpiło opóźnienie procesu gojenia. Dzieje się tak dlatego, że w przeważającej większości urazów ścięgien, chociaż występują liczne wewnętrzne naczynia, naczynia te nie są w stanie odżywiać ścięgna bez dodatkowych połączeń z naczyniami zewnętrznymi. Ponadto gojenie ścięgien zależy od migracji komórek spoza ścięgna do wady między końcami ścięgna. Dlatego skuteczna izolacja zespolenia ścięgien z tkanek zewnętrznych zawsze skutkuje niepowodzeniem gojenia. Najlepszym podejściem do minimalizacji tworzenia się adhezji i późniejszej ograniczonej funkcji ślizgu jest zastosowanie odpowiedniej techniki chirurgicznej i opieki pooperacyjnej.

oczywiście znaczenie zrostów w chirurgii ścięgien zależy od konieczności przywrócenia prawidłowej funkcji ślizgowej. Powrót wystarczającej wytrzymałości na rozciąganie może być ważniejszy niż przywrócenie normalnej funkcji ślizgania w wielu przypadkach. Na przykład, w leczeniu urazów z udziałem dużych ścięgien obciążonych, zapewnienie odpowiedniej wytrzymałości na rozciąganie, aby zapobiec rozproszeniu podczas obciążania, a nie zapobieganie zrostom, powinno być głównym problemem chirurga. Dzieje się tak dlatego, że tworzenie zrostów, które ograniczałyby ruch tych struktur, jest rzadkie, a pomyślny wynik kliniczny zależy przede wszystkim od utrzymania ścisłej opozycji zszytych końców ścięgien podczas gojenia.

celem naprawy ścięgien jest dopasowanie zerwanych końców ścięgna przy minimalnym zakłóceniu przepływu krwi, minimalnej objętości szwu i maksymalnej wytrzymałości ogólnej naprawy. Podobnie jak w przypadku każdej techniki chirurgicznej, materiały do szycia i wzory szwów ścięgien zostały opracowane i zalecane w celu optymalizacji wyników. Wzory te ewoluowały w celu zmaksymalizowania zarówno wytrzymałości na rozciąganie, jak i normalnej funkcji ślizgania.

materiał do szwu monofilamentowego jest zalecany do naprawy ścięgien ze względu na jego zdolność do ślizgania się w obrębie tkanki i może być mniej prawdopodobne, aby zainicjować rozdarcie lub oddzielenie ścięgna. Podczas gdy syntetyczny, monofilamentowy, niewchłanialny materiał szwu był w przeszłości preferowanym materiałem szwu, polidioksanon (PDS*) jest powoli wchłaniany i powoli traci swoją wytrzymałość. W związku z tym wystarczająca siła pozostanie, aż ścięgno zacznie nabywać wewnętrzną wytrzymałość na rozciąganie. Ponadto PDS* jest mniej prawdopodobne niż niewchłanialne materiały do szwów, aby utworzyć zatokę szwu w zanieczyszczonym środowisku.

jak wspomniano wcześniej, kilka wzorów szwów zostało zaprojektowanych do chirurgicznej naprawy odciętych ścięgien, w tym Bunnell, Bunnell-Mayer, locking loop lub modified Kessler i trzy techniki lopp pulley. W bezpośrednim okresie gojenia pooperacyjnego szwy polegają na utrzymaniu przyczepności ścięgien i odporności na tworzenie się szczelin. Zapewniają one mechaniczne wsparcie i służą jako rusztowanie dla początkowej migracji komórkowej. Wzór szwu nie powinien ograniczać przepływu krwi w obrębie ścięgna ani zwiększać powstawania blizn poprzez podrażnienie otaczających tkanek. W świetle tych kryteriów preferowane są techniki pętli blokującej i trzech pętli, ponieważ są one mniej restrykcyjne dla wewnętrznego dopływu krwi i zapewniają większą wytrzymałość na rozciąganie niż szwy Bunnella. Wykazano, że wzór koła pasowego z trzema pętlami zapewnia większą wytrzymałość na rozciąganie i odporność na powstawanie szczelin niż wzór pętli blokującej; jednak może to zagrozić funkcji ślizgania ze względu na ilość materiału szwu na powierzchni ścięgna. Mając to na uwadze, wzór pętli blokującej wydaje się najlepiej nadaje się do stosowania w sytuacjach, w których konieczna jest maksymalna funkcja ślizgania, podczas gdy wzór koła pasowego z trzema pętlami może być korzystnie stosowany w sytuacjach dużego obciążenia, w których zapewnienie wczesnej wytrzymałości na rozciąganie zamiast przywrócenia normalnej funkcji ślizgania jest głównym problemem.

pooperacyjne leczenie chirurgicznej naprawy zerwania ścięgna powinno polegać na zewnętrznym podparciu i unieruchomieniu przez trzy tygodnie, a następnie na dodatkowym 3-4-tygodniowym okresie ograniczonej aktywności wraz ze wzrostem wewnętrznej wytrzymałości na rozciąganie gojącego się ścięgna. Następnie powinien nastąpić stopniowy powrót do normalnej aktywności. Ostatnie dowody wskazują, że ograniczony ruch bierny pomaga w wzdłużnej orientacji włókien ścięgien w naprawie ścięgien, podczas gdy aktywny ruch hamuje wczesną naprawę ścięgna. Gdy stosuje się kontrolowany ruch pasywny, ścięgna goją się szybciej niż w przypadku napraw unieruchomionych. Trudność napotykana w chirurgii weterynaryjnej polega na tym, jak wygodnie wdrożyć ograniczony ruch bierny bez zbytniego obciążenia gojącego się ścięgna u potencjalnie niewspółpracującego pacjenta. Mamy nadzieję, że w niedalekiej przyszłości zostaną poczynione dodatkowe postępy, aby pomóc przezwyciężyć te trudności i zoptymalizować gojenie urazów ścięgien w ogóle.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.