Resumo
houve um aumento no uso de cateteres venosos centrais (CVCs) na prática clínica. Uma das complicações mais perigosas associadas ao seu uso é a trombose sintomática ou assintomática (t), às vezes associada à síndrome da veia cava superior (SVC), resultante de drenagem venosa prejudicada. Os coágulos do coração direito podem induzir um risco aumentado de mortalidade devido à embolia pulmonar potencial (PE). Relatamos um caso de mulher assintomática de 83 anos, na qual a trombose foi detectada após um ecocardiograma. A ecocardiografia demonstrou massa Cardíaca e o T foi confirmado por ressonância magnética. O cenário clínico, alto índice de suspeita e uso rotineiro de ecocardiograma em pacientes com CVC, pode levar a um diagnóstico correto, prevenindo complicações perigosas.
1. Introdução
os CVCs são amplamente utilizados tanto para a nutrição parenteral que para quimioterapia ou diálise. Eles são fáceis de implantar sob anestesia local e reduzem o desconforto do paciente, administrando medicamentos prejudiciais às veias periféricas. No entanto, existem possíveis complicações precoces ou tardias relacionadas à técnica de implantação, cuidados ou manutenção.
a síndrome de SVC, estenose ou oclusão da SVC, com obstrução do fluxo venoso da cabeça e extremidades superiores, raramente é induzida por CVC. Geralmente é diagnosticado no cenário de malignidade (60-85%). Fibrose Mediastinal, CVC residente ou fios de marca-passos são a causa do resto dos (40-15%) casos benignos da síndrome .
O risco de coágulo depende de muitas variáveis, tais como o paciente, a técnica utilizada, o local da punção, o tipo de cateter, e o líquido infundido. No entanto, os dados sobre T relacionados ao CVC são inconsistentes. A verdadeira incidência pode ser subestimada porque muitos pacientes são assintomáticos. Mesmo na presença de sintomas, o diagnóstico é mal compreendido. Em dispositivos venosos residentes varia de 1.5 a 13%, Enquanto nos cateteres centrais inseridos da veia periférica está entre 2 e 4%.
descrevemos o caso de uma mulher de 83 anos com um SVC t estendido para câmaras cardíacas direitas, altamente móvel e prolapso através da válvula tricúspide.
2. Relato de caso
o paciente foi encaminhado por fisiatristas para dispneia em suspeita de EP. Ela tinha hipertensão anterior e resultados de acidente vascular cerebral com hemiparesia esquerda. No mês anterior, ela foi submetida a cirurgia de peritonite por perfuração do duodeno com subsequente hospitalização em Terapia Intensiva. A bemiparina (3.500 u. I/die) foi usada como profilaxia do tromboembolismo. Ela foi tratada com nutrição parenteral total, e a CVC (veia subclávia esquerda) foi mantida por 15 dias e depois removida.
o paciente apresentou perda geral de peso e perda de tempo de internação a longo prazo. No entanto, durante o exame físico, uma pressão arterial normal de 140/80 mmHg, atividade cardíaca regular e rítmica sem sopros, sons anormais e sem sinais de insuficiência cardíaca foram detectados. O ECG era normal.
durante a ecocardiografia transtorácica, observou-se uma massa no átrio direito da CVS com haste fina, móvel. Isso empreendeu a valva tricúspide durante a diástole (Figura 1 (a)).
a ultrassonografia Doppler das extremidades superiores também mostrou T das veias, jugular interna, subclávia e direita axilar.
a RM com contraste demonstrou hiperintensidade homogênea em comparação com o miocárdio em imagens ponderadas em SANGUE NEGRO DP e ponderadas em T2, com dimensões máximas, mm, originárias da veia braquiocefálica esquerda (Figura 3). A massa estendeu-se caudalmente para o átrio direito, flutuando entre as porções venosas e musculares do átrio e envolvendo-se através da válvula tricúspide no ventrículo direito (Figura 4).
um t induzido por CVC foi diagnosticado. Dado o alto risco cirúrgico e a possibilidade de EP, o paciente foi tratado de forma conservadora, primeiro com enoxaparina (6.000 U. I. bid) e depois, com alvo de varfarina INR 2-3. Após 3 meses de terapia, o T foi completamente resolvido (Figuras 1 (b) e 2 (b)).
ressonância magnética mostrando todo o curso do trombo (*) a partir da esquerda brachiocephalic veia, SVC, e, finalmente, para o átrio direito.
com 12 meses de acompanhamento, o paciente está em boas condições, sem recorrências da doença.
3. Discussão
o T, induzido por CVC, reconhece várias causas. A veia pode ser danificada por fluido hiperosmolar ou no momento da inserção do cateter e a estase pode ser induzida por sua presença. Além disso, o trauma repetido da ponta do cateter, induzido pela atividade cardíaca, pode ferir a superfície do endotélio . O estado hipercoagulável como o do câncer , doenças mieloproliferativas, trauma ou cirurgia (como no caso descrito) deve ser considerado um fator predisponente.
todos esses fatores são a tríade de Virchow. Além disso, o risco de trombose está relacionado à permanência da CVC e é maior em pacientes idosos e sistemicamente doentes .
não raramente o SVC T é assintomático; os sintomas, quando presentes, geralmente são edema dos Membros Superiores e uma leve dor no ombro e no pescoço . A oclusão venosa completa está associada à síndrome SVC clássica: inchaço do braço e facial, estridor, visão turva, dispneia, tontura, cefaleia posicional, dor retroorbital, disfagia e dor torácica . As obstruções crônicas e inveteradas podem estar associadas aos sinais de aumento da pressão venosa cervical.
essas complicações são normalmente observadas enquanto o cateter está no lugar. Em nosso paciente, a trombose foi demonstrada após a remoção do CVC; encontramos apenas um caso clínico semelhante relatado . Além disso, o T não induziu oclusão completa do CVS, (como é claramente mostrado na Figura 2) e isso explica por que o paciente era essencialmente assintomático.
como a apresentação clínica costuma ser silenciosa ou inespecífica, o diagnóstico pode ser incidental por ultrassom duplex, ecocardiografia, TC ou ressonância magnética. Em nosso paciente, a ecocardiografia foi fundamental para o diagnóstico da massa cardíaca. Para o diagnóstico diferencial, o mixoma, embora pedunculado e móvel, geralmente é do lado atrial esquerdo e não do lado direito.
a prova de oclusão trombótica das veias por Ultrassonografia Doppler das extremidades superiores aumenta o suspeito diagnóstico finalmente confirmado por TC ou RM.
essas técnicas possuem alta acurácia diagnóstica com excelente definição anatômica de todo o T e sua relação com estruturas adjacentes. Além disso, eles mostram os caminhos colaterais. No entanto, o uso de radiação ionizante para a TC e de agentes de contraste com risco de nefrotoxicidade os torna inadequados em alguns pacientes .
a anticoagulação Oral é a terapia de primeira escolha. Trombectomia cirúrgica e trombólise são indicadas em casos de instabilidade maciça T e hemodinâmica e EP . A angioplastia com balão e a colocação de stent podem ser úteis no caso de obstruções crônicas e síndrome de SVC .
para os idosos, o mau estado geral, a trombose vascular incompleta, a ausência de EP, mas, por outro lado, o risco de migração de coágulos após a lise do caule, o paciente foi tratado com varfarina no alvo INR 2-3, com bons resultados.
o T induzido por CVC é um desafio. A apresentação clínica, muitas vezes silenciosa, pode levar à subestimação. Apenas um alto índice de suspeita pode permitir a detecção precoce, antes do início das complicações.
a condição geral do paciente (câncer, trauma múltiplo, cirurgia de grande porte, doenças sistêmicas, caquexia e diálise), inserção difícil de CVC, particularmente se seguida de trombocitopenia, deve levar à suspeita de CVC induzida por T.
o manejo e o cuidado ideais da CVC devem fornecer um ultra-som duplex de rotina e ecocardiograma das veias dos Membros Superiores, da SVC e das câmaras do coração direito. Isso evitará complicações até mesmo letais.
Autor da Contribuição
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