resumo

a técnica de colecistectomia laparoscópica continua a evoluir com uma tendência para diminuir o uso de portas de trabalho. Um dos conceitos emergentes do século 21 é a cirurgia de porta única. Minimizou ainda mais a cirurgia minimamente invasiva. No entanto, as principais desvantagens desta técnica são a falta de “triangulação”, para o qual os cirurgiões laparoscópicos se acostumaram a, o cluster de instrumentos, e o caro multicanal portas, que são muito caros e, na verdade, não são acessíveis a maioria da população em um país em desenvolvimento como a Índia. De setembro de 2009 a dezembro de 2011, 210 pacientes identificados como tendo cólica biliar, colecistite crônica e pancreatite biliar anterior ou icterícia obstrutiva devido a cálculos (gerenciados por CPRE) foram submetidos a colecistectomia laparoscópica de porta única usando o e. K. porta da luva. O tempo de operação foi razoável e pode ser diminuído com a experiência. Excelente exposição da visão crítica foi obtida em todos os casos. Esta técnica é Segura, viável, reproduzível, barata e fácil de aprender. Pode ser uma alternativa ao sistema de acesso de porta única atualmente disponível, especialmente em um país em desenvolvimento como a Índia. Se necessário, a colocação das duas a três portas restantes para uma colecistectomia laparoscópica mais convencional pode ser feita.

1. Introdução

em um esforço para reduzir a morbidade e melhorar a cosmese da cirurgia laparoscópica, os cirurgiões tentaram reduzir o tamanho e o número de portas. A cirurgia de porta única surgiu recentemente, onde a cirurgia é feita através de uma porta única, normalmente o umbigo do paciente. Isso melhora a cosmese, diminui a dor pós-operatória e garante praticamente uma cirurgia “sem cicatrizes”.

a colecistectomia laparoscópica de porta única (SPLC) é talvez o procedimento cirúrgico de porta única mais comum usado para tratar pacientes com doenças da vesícula biliar. SPLC pode ser realizada usando (a) um dos muitos disponíveis comercialmente multicanal único-dispositivos de porta: R-porta (Cirúrgicas Avançadas Conceitos, Dublin, Irlanda), XCONE (Karl Storz, Tuttlingen, Alemanha), SILS port (Covidien) e ARANHA (TransEnterix, Durham, NC, EUA); (b) a passagem de três trocartes de 5 mm de lado a lado através da fáscia através de uma única incisão umbilical; (c) a utilização de um extra-pequena ferida afastador (ALEXIS afastador de feridas XS, Aplicada Médica) e uma luva cirúrgica como “porta” através da incisão umbilical.

neste trabalho, relatamos nossa experiência com 210 pacientes que foram submetidos a SPLC e uma descrição detalhada da técnica, com especial referência para o E. K. porta luva , a avaliação de nossa retrospectiva exame de prospectivamente dados coletados de pacientes operados por um único cirurgião, autor principal (E. Khiangte). O objetivo deste artigo é incentivar os cirurgiões laparoscópicos, especialmente nos países em desenvolvimento, a adotar nossa técnica de SPLC usando o porto de luvas E. K. econômico.

2. Materiais e métodos

2.1. Pacientes

a Partir de setembro de 2009 a dezembro de 2011, 210 pacientes (90 homens e 120 mulheres) identificados como tendo cólica biliar, colecistite crônica, e anterior de pancreatite aguda biliar ou icterícia obstrutiva devido a pedras (gerido pela CPRE) foram preparados para uma colecistectomia eletiva. O diagnóstico foi baseado principalmente em ultrassonografia abdominal ou tomografia computadorizada. A maioria dos pacientes apresentava sintomas subjetivos, como dor abdominal no quadrante superior direito, dispepsia, flatulência ou desconforto abdominal. Casos de colecistite aguda que requerem colecistectomia de emergência, pólipos da vesícula biliar, colelitíase com coledocolitíase que requerem exploração de CBD, suspeita de malignidades de GB e extensas cirurgias abdominais anteriores; pacientes de alto risco para anestesia geral e pacientes obesos foram excluídos deste estudo. Os pacientes que necessitaram de incisões extraumbilicais devido a dificuldades técnicas foram denominados cirurgia de 2 portas ou 3 portas e não foram incluídos neste estudo.

Todos os pacientes foram informados em grande detalhe durante o processo de consentimento informado sobre a técnica laparoscópica de ter uma única incisão no abdome, com a possibilidade de várias incisões ou mesmo de conversão para abrir uma técnica baseada na operatório, resultados e viabilidade. Nenhum paciente se recusou a se submeter a essa técnica. Nenhuma aprovação do Comitê de revisão institucional foi buscada porque a mudança técnica, em nossa opinião, era semelhante ao simples reposicionamento portuário, que não constituía um protocolo experimental .

2.2. O E. K. Porta

os materiais necessários para fazer a porta da luva E. K. são (Figura 1) (1)um anel interno de borracha flexível (diâmetro 5-6 cm), (2)um anel externo rígido de plástico (Diâmetro 11-12 cm), (3)um par de luvas cirúrgicas,(4)trocares laparoscópicos padrão ou trocares laparoscópicos de baixo perfil.

Figura 1

Materiais necessários para fazer o E. K. porta Luva.

2.3. Preparação do E. K. Porta da luva

o dedo de uma das luvas foi cortado em vários anéis finos, para ser usado como elásticos. Os dedos da outra luva foram truncados com uma tesoura e os trocartes foram encaixados nela e fixados com os elásticos feitos anteriormente (Figura 2). Geralmente usamos duas portas de 5 mm e duas portas de 10 mm: portas de 5 mm para instrumentos manuais e portas de 10 mm para o laparoscópio e aplicador de Clipe para recorte de ducto cístico maior.

Figura 2

Trocarte fixo para o porta-luvas com elásticos.

a extremidade aberta da luva foi passada através do anel interno flexível (Figura 3) e virada sobre o anel de modo que o anel flexível estivesse entre as duas camadas da luva (Figura 4).

Figura 3

a extremidade Aberta da luva passado no interior do anel flexível.

Figura 4

anel Flexível entre as duas camadas da luva.

2.4. Técnica operatória

todos os pacientes foram submetidos à anestesia geral e, após a intubação, foram posicionados em decúbito dorsal na mesa de operação. Ambas as extremidades superiores foram abduzidas e colocadas em tábuas de braço em um ângulo inferior a 90° em relação ao corpo. Uma dose pré-operatória de cefalosporina foi administrada após teste cutâneo negativo. O abdômen foi preparado com savlon, betadine e espírito e coberto com linho estéril.

o cirurgião ficou do lado esquerdo do paciente com o Assistente do lado esquerdo do cirurgião. A enfermeira do esfregaço ficou do lado direito do paciente (Figura 5). O carrinho do monitor foi colocado acima do braço direito do paciente. Usamos rotineiramente um laparoscópio rígido angular padrão de 10 mm e 30°. Esta decisão foi baseada puramente na não disponibilidade de um laparoscópio especial em nossa sala de cirurgia. Usamos rotineiramente roticulador ou graspers curvos para a mão esquerda, instrumentos laparoscópicos rígidos padrão de 5 mm para a mão direita e aplicadores de clipe reutilizáveis padrão de 10 mm e/ou 5 mm (para clipes LT-400, LT-300 e LT-200) para todos os procedimentos.

Figura 5

Posição do cirurgião, cirurgião assistente, e a enfermeira esfrega.

o umbigo foi evertido puxando o ponto mais profundo da cicatriz umbilical para fora de sua posição de recuo normal. Foi realizada incisão cutânea curvilínea vertical, completamente intraumbilical, de 1,5–2,0 cm, sem a extensão dessa incisão além dos limites externos das dobras umbilicais (Figura 6). A incisão foi aprofundada e uma fasciotomia retal de 2,0-2,5 cm foi feita para entrar na cavidade peritoneal. O anel flexível interno, equipado com a luva, foi então introduzido no abdômen assistido por um retrator e dedos (Figura 7). O anel rígido externo foi colocado sobre a luva, e a extremidade aberta da luva foi então enrolada em torno do anel rígido externo (Figura 8). O pneumoperitônio de CO2 foi induzido e mantido em 12-14 mm de 𝐻G. os pacientes foram então colocados em posição de Trendelenburg reversa e inclinados ligeiramente para a esquerda lateralmente para o restante do procedimento.

Figura 6

Incisão no umbigo.

Figura 7

Interior do anel flexível, juntamente com a luva sendo introduzido no abdômen.

Figura 8

a extremidade Aberta da luva, enrolado em volta do exterior rígida anel.

usamos rotineiramente uma agulha de punção lombar (LP) de 18 gaze através do hipocôndrio direito logo abaixo das costelas, que serviu para aspirar o Conteúdo líquido da vesícula biliar em casos selecionados. A agulha foi então curvada com um suporte de agulha para formar um gancho. Foi então usado para prender o fundo da vesícula biliar e retraí-lo. Se alguém for gentil o suficiente para ligar apenas a serosa e a parede da vesícula biliar, o vazamento biliar inadvertido pode ser evitado. A agulha LP foi então puxada de fora e fixada com um hemostato para obter uma retração bastante boa (figura 9). Ocasionalmente, quando a margem hepática e a vesícula biliar estavam muito acima do nível da margem costal, uma sutura de nylon no. 1-0 com uma agulha reta foi usada para retrair o fundo da vesícula biliar. Um tufo ou coque foi feito com a extremidade da cauda da sutura. A agulha foi passada pelo fundo da vesícula biliar, tomando-se o cuidado de passar a agulha pela serosa sem perfurar o lúmen. Em seguida, passou pelo peritônio abaixo do diafragma. A agulha foi então trazida pela região subcostal direita. Quando o fio foi puxado de fora e fixado com um hemostato, obtemos uma boa retração da vesícula biliar imitando a retração de acordo com a técnica convencional para colecistectomia segura (Figura 10). A adição de uma agulha ou sutura não foi considerada um desvio da porta única, pois exigia apenas uma punção e não uma incisão .

Figura 9

Madeira serrada de punção com agulha de gancho usado como um uterina retrator.

Figura 10

fio de Nylon usado como um uterina retrator.

com o dissector da mão esquerda, o infundíbulo da vesícula biliar foi agarrado e retraído superolateralmente para expor o triângulo de Calot. Com a ajuda de um gancho de diatermia monopolar na mão direita, o peritônio posterior foi dividido para libertar a bolsa de Hartmann. Isso foi seguido por uma dissecção adicional das folhas peritoneais anterior e posterior sobre o triângulo de Calot. Usando um gancho e / ou Dissector de Maryland com a mão direita, o ducto cístico e a artéria foram claramente esqueletizados até a triangulação do ducto cístico, ducto biliar comum e a borda do fígado foi alcançada. Preferimos uma grande “janela” no triângulo do Calot para observar com segurança a ponta dos aplicadores de clipe enquanto cortamos as estruturas. A artéria cística proximal foi cortada duas vezes usando um aplicador de clipe reutilizável de 5 mm e dividida com um gancho monopolar. O ducto cístico proximal foi duplamente cortado usando um aplicador de clipe reutilizável de 10 mm, e um terceiro clipe foi colocado o mais alto possível em direção à vesícula biliar, e o ducto cístico foi dividido com uma tesoura. Nós não mudamos ao telescópio de 5 milímetros ao usar o aplicador do grampo de 10 milímetros porque o E. K. Porto pode acomodar ambos os instrumentos de 10 milímetros facilmente. Para dois de nossos pacientes, com ducto cístico largo, a sutura intracorpórea foi feita com uma sutura de poliglactina no. 1 para amarrar o ducto cístico. Dois nós foram aplicados proximalmente e um distalmente em direção à vesícula biliar, e o ducto cístico foi dividido com uma tesoura (Figura 11).

Figura 11

Polyglactin sutura é usado para amarrar o grande ducto cístico.

em seguida, a vesícula biliar foi agarrada com o instrumento esquerdo e retraída em várias direções para que pudesse ser dissecada do leito hepático por eletrocautério de gancho em uma direção infundíbulo-fundal. Antes do descolamento final da vesícula biliar, foi confirmada uma hemostasia meticulosa do leito hepático. Após a dissecção completa da vesícula biliar, ela foi mantida pendurada na parede abdominal anterior com a ajuda do gancho de agulha LP ou do fio de nylon, enquanto a sucção e irrigação eram feitas, se necessário, para obter higiene peritoneal adequada. Nenhum colangiograma pré-operatório foi realizado nesta série.

nós usamos um malote plástico estéril, barato com uma sutura da corda da bolsa para recuperar o espécime. A bolsa foi enrolada, introduzida no abdômen com a ajuda de um agarrador através da porta de 10 mm e aberta na superfície superior do fígado. Após a introdução do espécime, a boca da bolsa foi fechada puxando a corda da Bolsa. O final da sutura da corda da bolsa foi então segurado por um agarrador e puxado para dentro da porta, e o pneumoperitônio foi esvaziado. Uma incisão foi feita na luva que facilitou a extração da bolsa com a amostra, e a amostra foi enviada para histopatologia.

remoção do E. K. o porto era simplesmente puxando a linha do prolene unida ao anel interno. O defeito fascial foi fechado usando 1-0 Polidioxanona (Ethicon), e a pele foi aproximada usando 3-0 sutura de Rapida poliglicólica (Ethicon) (Figura 12). Embalar uma pequena bola de gaze sob um curativo foi suficiente para restaurar a cicatriz natural do umbigo. Aplicamos rotineiramente uma bandagem de compressão ao redor do umbigo, o que ajudou a minimizar a formação de seroma. Os pacientes foram extubados na sala de cirurgia e levados para a unidade de cuidados pós-anestesia.

Figura 12

A incisão na pele de cerca de 1,5 cm foi reparado com polyglycolic Rapide sutura (Ethicon).

2.5. A curva de aprendizado

inicialmente, treinamos com “duas portas” colocando a porta E. K. no umbigo e uma porta de 5 mm no epigástrio. O telescópio, o retrator fundal e o agarrador da mão esquerda foram passados pela porta E. K. , e uma porta epigástrica de 5 mm foi usada para fazer as dissecções. Todos os instrumentos de 10 mm foram passados pela porta E. K. Depois de concluir com sucesso 20 cirurgias de “duas portas” usando esta porta, realizamos a primeira cirurgia de porta única em setembro de 2009. Esse método, acreditamos, aumenta nossa confiança e um senso subjetivo de viabilidade e segurança aprimoradas e também encurta a curva de aprendizado. Observamos que cirurgiões laparoscópicos experientes podem não precisar passar por uma curva de aprendizado acentuada, especialmente quando os conceitos básicos dessa técnica emergente são compreendidos: seus desafios inerentes e implementação de soluções potenciais. Realizamos com sucesso 210 colecistectomias de porta única usando o E. K. Porto. O tempo médio de operação foi de 60,8 min (Intervalo, 30-125 min), o que é comparável a outras séries publicadas . Embora esse procedimento tenha demorado mais do que a colecistectomia laparoscópica convencional, o tempo de operação foi significativamente reduzido à medida que ganhamos experiência e confiança. Uma curva de aprendizado gradual de 20 a 30 cirurgias pode ser sugerida para um cirurgião adotar com segurança o procedimento na prática clínica .

3. Resultados

a colecistectomia de porta única foi concluída com sucesso em 210 pacientes usando essa técnica de setembro de 2009 a dezembro de 2011. Um total de 120 pacientes do sexo feminino (57,14%) e 90 do sexo masculino (42,86%) entre a faixa etária de 12 a 65 anos foram submetidos a este procedimento.

todas as cirurgias foram concluídas sem complicações intraoperatórias ou pós-operatórias. No início de nossa série, dois pacientes exigiram uma porta adicional de 5 mm no epigástrio devido à má visualização do triângulo de Calot, e um paciente exigiu outra porta de 5 mm no hipocôndrio direito devido ao sangramento. Esses procedimentos foram denominados cirurgia de 2 e 3 portas e não foram incluídos no presente estudo. A baixa taxa de conversão nesta série pode ser atribuída à nossa curva de aprendizado gradual de” três portas “para” duas portas “e depois para a cirurgia de” porta única ” e os rigorosos critérios de seleção do paciente.

na maioria dos pacientes, em nossa série, uma agulha LP de calibre 18 ou uma sutura de nylon no. 1-0 foi usada para retrair o fundo da vesícula biliar. Verificou-se que os gallbladders curtos com paredes grossas poderiam ser melhor retraídos por este procedimento.

o tempo necessário para montar a porta E. K. foi de 4-5 min. O tempo médio de operação foi de 60,8 min (Intervalo, 30-125 min). Não foram utilizados Drenos. A maioria dos pacientes recebeu alta no 2º dia pós-operatório. A perda de sangue foi mínima em todos os casos. Não houve infecção da ferida, lesões do ducto biliar, maceração da pele ou mortalidade relatada em nosso estudo, exceto para dois pacientes com seroma da ferida que se recuperaram após tratamento conservador. As cicatrizes recuaram para o umbigo e dificilmente eram visíveis, resultando em excelente cosmese.

a percepção do paciente sobre dor e desconforto foi muito menor quando comparada à cirurgia laparoscópica convencional. Todos os pacientes foram avaliados dentro do período de 1 mês após a cirurgia. Nenhuma hérnia portuária foi relatada em nosso estudo de acompanhamento de 24 meses, embora seja necessário um acompanhamento de longo prazo para garantir que uma maior incidência de hérnias portuárias não prejudique os benefícios de curto prazo em termos de menor dor e cosmese após SPLC.

4. Discussão

a cirurgia laparoscópica é uma alternativa bem estabelecida à cirurgia aberta em todas as disciplinas. A colecistectomia laparoscópica é agora considerada como o padrão-ouro para o tratamento da colelitíase sintomática porque é uma técnica segura, bem descrita e facilmente reproduzível.

muitos cirurgiões tentaram reduzir o número e o tamanho das portas na cirurgia laparoscópica para diminuir o trauma abdominal e melhorar os resultados cosméticos . A cirurgia de porta única foi introduzida pela primeira vez no mundo cirúrgico pelos ginecologistas que usaram essa abordagem para realizar ligadura tubária na década de 1960 . Em 1992, M. A. Pelosi, M. A. Pelosi 3rd aplicou esta técnica para realizar apendicectomia .

a cirurgia de porta única pode ser realizada através das várias punções fasciais usando os trocartes convencionais. Giuseppe Navarra, da Itália, publicou em 1997 sua “colecistectomia de uma ferida” com trocartes padrão introduzidos por meio de uma incisão na pele no umbigo e três suturas de permanência da vesícula biliar transabdominal . Piskun e Rajpal usaram o método de punção múltipla para realizar colecistectomia laparoscópica . Raman et al. usou este método para realizar nefrectomia . No entanto , o uso de três incisões fasciais diferentes pode se tornar um problema com vazamento de gás, maceração da pele e ruptura fascial e complicar ainda mais a cicatrização de feridas . Há também probabilidade de maior incidência de hérnias portuárias devido ao uso de múltiplas incisões fasciais bem colocadas através de uma área estreita. Uma configuração de” queijo suíço ” de defeitos fasciais de 5 mm e necrose de pressão dos tecidos devido à colocação de dispositivos de acesso apertados são fatores a serem considerados .

o sistema de acesso de porta única disponível comercialmente, como o R-port, x-Cone e SILS, e assim por diante, são projetados especificamente para cirurgia de porta única. Várias operações como colecistectomia, sigmoidectomia e nefrectomia foram relatadas usando esses sistemas de acesso de porta única .

porta transumbilical caseira usando Retractor de ferida Alexis, luva e trocares laparoscópicos convencionais tem sido usada para realizar várias operações como colecistectomia, nefrectomia, apendicectomia, pré-peritoneal transumbilical (TAPP) reparo de hérnia inguinal, varicocelectomia e hemicolectomia .

o porto improvisado da luva de E. K. é muito barato em comparação ao sistema de acesso disponível comercialmente da único-porta e é mais eficaz na redução de custos do que o porto transumbilical caseiro onde um retractor ou uma fixação da ferida de Alexis à borda fascial são exigidos . Uma variedade de instrumentos (3 a 12 mm) pode ser usada para facilitar o procedimento. O número de trocartes a serem usados pode ser planejado no pré-operatório ou substituir os trocartes menores por maiores ou vice-versa, conforme demanda da cirurgia. Além, a luva atua como um protetor da ferida e evita a contaminação do local do porto ao recuperar espécimes contaminados ou malignos. Pode igualmente impedir o enfisema subcutâneo assim como o sangramento do porto-local devido ao efeito do tamponamento dos anéis internos e exteriores. Nenhum vazamento de gás foi observado durante o procedimento. No entanto, deve-se ter cuidado ao introduzir instrumentos afiados por medo de rasgar a luva. A porta E. K. é simples e é feita de materiais facilmente disponíveis, tornando desnecessário comprar novos dispositivos caros.

no SPLC, todos os instrumentos são passados através de uma única porta no umbigo e são paralelos entre si, de modo que o conceito de triangulação, considerado a base da cirurgia laparoscópica, é difícil de alcançar. O confronto do punho do instrumento, o espaço de trabalho operativo reduzido, a retração inadequada, o tempo de funcionamento aumentado, e a vista comprometida são outros problemas. Os movimentos contraintuitivos devido ao cruzamento frequente dos eixos do instrumento no ponto de entrada na cavidade abdominal são outro grande obstáculo na cirurgia de porta única.

empregamos uma curva ou um roticulator pinça para a mão esquerda para conseguir algum grau de triangulação, mas, a fim de entregar suficiente torque ou a potência do cirurgião empurrar e puxar o tecido, usamos convencional reta instrumentos laparoscópicos para a mão direita. Foi nossa observação que o porto de E. K. promete um processo mais aerodinâmico, com o benefício de um desempenho bimanual pelo cirurgião sem cruzar os instrumentos. O SPLC pode ser realizado com uma combinação de instrumentos retos convencionais, um roticulador ou instrumentos manuais curvos.

a Idade Média dos pacientes em nosso estudo foi de 33,6 anos (intervalo, 12-65 anos), e o tempo médio de operação foi de 60,8 min (Intervalo, 30-125 min), quase semelhante a outras séries . Observamos que a percepção da dor foi comparável à cirurgia laparoscópica convencional no dia da operação (dia-0), mas foi comparativamente menor nos dias pós-operatórios seguintes.

a ânsia do paciente em fazer uma cirurgia praticamente sem cicatrizes é muito alta. O olhar pós-operatório confuso no rosto do paciente para saber que a” cicatriz existente”, o umbigo, foi usada para a cirurgia menospreza todo o outro prazer para o cirurgião. Vale a pena a paciência, o tempo e a energia gastos para ver um paciente satisfeito.

colecistectomia laparoscópica Convencional que está sendo testada pelo tempo, os conhecedores do SPLC não sentir a necessidade de experimentar e estabelecer a supremacia, mas tendo em vista as tendências de mudança no campo da cirurgia, os estudos comparativos podem fornecer uma nova variante e a técnica de colecistectomia laparoscópica, com todas as suas vantagens.

5. Conclusão

a colecistectomia laparoscópica é uma das operações mais comuns realizadas em todo o mundo. SPLC parece ser cosmeticamente superior à colecistectomia laparoscópica padrão. Utilizamos a cicatriz natural do corpo, o umbigo para criar uma cicatriz. Nós não fazemos uma nova cicatriz. O SPLC foi considerado tecnicamente viável e seguro em pacientes com doenças não complicadas da vesícula biliar. A técnica de SPLC com o porto inovativo da luva de E. K. é simples, reusável, eficaz na redução de custos, seguro, reprodutível, e um dispositivo seguro para a colecistectomia do único-porto. Pode ser uma alternativa ao caro sistema de porta única disponível comercialmente, especialmente em um país em desenvolvimento como a Índia. A redução total de custos não pode ser ignorada, e isso, junto com sua segurança e simplicidade, seria mais uma razão essencial para seu uso. O uso mais amplo dessa técnica definitivamente ajudará os cirurgiões a ter acesso de porta única às massas. Se necessário, a colocação das duas a três portas restantes para uma colecistectomia laparoscópica mais convencional pode ser feita. O tempo de operação foi razoável e pode ser diminuído com a experiência. O procedimento SPLC usando o e. K. port está se tornando o padrão de atendimento para a maioria dos pacientes eletivos dos autores com doenças da vesícula biliar. Os ensaios clínicos são justificados antes que a técnica SPLC seja adotada universalmente.

Conflito de Interesses

E. Khiangte, I. Newme, K. Patowary, e H. Kalita ter nenhum conflito de interesses ou laços financeiros para divulgar. Eles não têm nenhuma relação financeira com a identidade comercial mencionada neste artigo.

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