DISCUSSÃO

observadas diferenças de gênero nos sinais de espiritual, de confiança e de angústia adicionar a evidência científica da existência de diferenças relativas a espiritualidade, entre o masculino e o feminino doentes em cuidados paliativos e tratamento do câncer. Vários estudos realmente apontaram para tais diferenças. No entanto, as evidências são ambíguas e nem todos os estudos confirmaram essa diferença de gênero. Portanto, nossas observações sobre as diferenças de gênero exigem uma análise mais aprofundada porque elas têm limitações. Ao avaliar as diferenças entre homens e mulheres, não corrigimos para comparações múltiplas, ou aumentamos o nível de significância, para evitar que associações relevantes permanecessem sem serem detectadas. Portanto, permanece possível que as diferenças observadas entre participantes do sexo masculino e feminino sejam devidas ao acaso. Para contrariar este argumento, poderíamos acrescentar que um quadro significativo emerge das comparações entre participantes do sexo masculino e feminino. No geral, as mulheres eram mais propensas a ver a doença como um destino (imerecido) que lhes recai, mas pelo qual não são as culpadas. Isso explica por que eles sentiram mais raiva do que os homens, que eram mais propensos a se culpar pela doença e, por essa razão, podem ter considerado a raiva inútil. O fato de as mulheres estarem mais preocupadas com o futuro de seu cônjuge ou filhos também não é surpresa quando consideramos que, na sociedade indiana, as mulheres costumam ter o papel de cuidadoras na família. As mulheres podem temer que sua família seja privada de cuidados após a morte. Por mais interessantes que sejam essas hipóteses, elas permanecem, em certo sentido, preliminares até que tenhamos mais evidências apoiando essas diferenças de gênero na espiritualidade entre os pacientes indianos de cuidados paliativos. Até que tenhamos essa evidência, permanecerá difícil formular recomendações fortes para uma abordagem clínica diferencial da espiritualidade em mulheres em comparação com homens em cuidados paliativos na Índia.

não observamos diferenças estatisticamente significativas entre homens e mulheres nas oito declarações positivas de espiritualidade. Isso é indicativo de uma crença igualmente forte em Deus entre os entrevistados do sexo masculino e feminino. A grande concordância com as oito afirmações positivas parece de alguma forma contrastar com os sinais muito profundos e comuns de angústia espiritual que foram observados nos outros itens. O Grande acordo com itens de confiança espiritual e angústia espiritual parece indicar que a maioria das pessoas que recebem cuidados paliativos tem sinais de angústia espiritual, bem como confiança espiritual. Essa observação desencadeia a questão de até que ponto os entrevistados foram realmente verdadeiros quando responderam às declarações positivas. Não seria irracional supor que há um viés de desejabilidade social nessas respostas, como na sociedade indiana, a crença em Deus que apóia seus devotos é a norma. Da mesma forma, muitos pacientes indianos de cuidados paliativos estão convencidos de que Deus pode e curará sua doença e, em um estudo realizado entre 100 pacientes internados em uma unidade de cuidados paliativos internados na Índia, 98% testemunharam acreditar em Deus. Possivelmente, esses pacientes, assim como os participantes do estudo atual, podem ter sentido que tinham que se conformar a essa crença societalmente esperada em Deus, apesar de sua luta espiritual desde o início de sua doença.

Embora é definitivamente possível que pelo menos alguns entrevistados concordaram com as oito instruções, porque eles consideram que essas respostas socialmente desejáveis, não devemos descartar a pacientes ânsia genuína para a paz espiritual e divina de suporte, mesmo se os pacientes podem sentir-se frustrados porque a intervenção de Deus em seu processo de doença não parece ser iminente. Além disso, os sinais mais comuns de potencial sofrimento espiritual, que descrevemos na Tabela 2, não contradizem diretamente a crença dos pacientes em um Deus ou poder superior que os apóia. Por exemplo, pacientes que estão convencidos de que sua doença é consequência de uma má ação feita no passado, por que agora eles estão experienciando o sofrimento como um efeito cármico ou punição divina, ainda pode, legitimamente, acredito que no final, Deus vai ajudá-los a superar a doença logo que eles têm de expiar os seus pecados. Também não devemos esquecer que os pacientes terminais estão em uma fase extremamente difícil em suas vidas, onde podem experimentar emoções contraditórias. Também vemos isso nas respostas dos entrevistados. Grande concordância com explicações existenciais de sofrimento, como crença no karma, destino e a visão da doença como punição pelo pecado, não impediu que 76,3% dos participantes, no entanto, achassem sua doença injusta, e 83,3% continuavam se perguntando por que a doença havia acontecido com eles. Apesar das inúmeras respostas que a espiritualidade e a religião indianas oferecem a essa questão, descobriu-se que os pacientes indianos de cuidados paliativos continuam fazendo essa pergunta. Espiritual profundo sofrimento pode surgir quando, na experiência do paciente, itens espiritual de confiança são forjadas em frequência e intensidade, por itens de angústia espiritual, que incluem sentimentos de insatisfação com interpretações e ideias que dão sentido ao sofrimento.Este ponto ilustra que as questões espirituais sempre precisam ser avaliadas dentro do contexto mais amplo da vida dos pacientes e sua experiência de sua doença. Isso é precisamente o que é feito na história espiritual. Nesse processo, os pacientes são capacitados a expressar seus valores, crenças e fontes de significado, e torna-se possível avaliar em que medida a doença afeta o bem-estar espiritual. Tomar essa história espiritual pode ser um desafio em pacientes de cuidados paliativos na Índia, porque grande parte da literatura sobre a história espiritual, bem como as ferramentas disponíveis, se concentram em pacientes ocidentais. Como consequência, algumas das perguntas e vocabulário que são sugeridas para usar no processo de tomada de história espiritual pode realmente ser difícil de entender para pacientes de cuidados paliativos na Índia. Particularmente, conceitos como espiritualidade, fé e crença, para os quais não há equivalente inequívoco nas línguas indianas, podem confundir os pacientes. No entanto, com base nas observações do estudo atual, que revelou sinais comuns de angústia espiritual, podemos oferecer recomendações concretas que podem facilitar a tomada da história espiritual.Para iniciar o diálogo sobre questões espirituais, o clínico pode pedir ao paciente que conte sobre as maneiras pelas quais a doença mudou sua vida e, em particular, se e como isso impactou a atitude do paciente em relação àquelas coisas que ele costumava considerar importantes na vida. Esta é, é claro, uma oportunidade para discutir as coisas que dão sentido à vida. Para os pacientes, isso pode ser um trabalho, amigos e familiares, mas também crença em Deus e rituais religiosos. Para pacientes indianos, a família é de particular relevância. Observou-se que os pacientes indianos com câncer obtêm força de sua família extensa e valorizam muito a felicidade com a família. Acima, já discutimos a difusão da crença em Deus. Rituais e práticas religiosas podem ser importantes para se conectar com Deus. Portanto, não é surpresa que os pacientes indianos de cuidados paliativos estejam muito interessados em práticas como pūjā e meditação.

ao explorar essas questões, é essencial deixar o paciente falar sem que o clínico ofereça exemplos concretos, porque os pacientes indianos, por respeito ao médico, podem estar inclinados a responder afirmativamente a essas sugestões, mesmo que não representem seus sentimentos reais. Ao mesmo tempo, o clínico deve ouvir atentamente o paciente e estar atento a pistas sutis que possam apontar para questões espirituais. Nosso estudo mostrou que os pacientes indianos de cuidados paliativos responderão quase invariavelmente afirmativamente a perguntas sobre se acreditam em Deus e se essa crença lhes dá força. Portanto, é muito bem possível que os pacientes mencionem sua crença em Deus na discussão. Pode-se recomendar fazer perguntas sobre a crença em Deus no que se refere à sua doença e à natureza de sua fé no início da história espiritual, porque isso mostrará aos pacientes a abertura do clínico ao assunto e também pode levar alguns pacientes a revelar a angústia que experimentam em seu relacionamento com Deus. Deve-se lembrar que os pacientes podem estar com raiva de Deus. Problemas com a prática religiosa e espiritual às vezes podem ser indicativos de um relacionamento conturbado com Deus. Pacientes de cuidados paliativos indianos foram relatados para parar de orar porque eles não confiam mais em Deus. Falar sobre essa religiosidade concreta pode ajudar os pacientes a se abrirem para questões espirituais mais amplas. O paciente também pode ser perguntado se eles se perguntam Por que essa doença aconteceu com eles. Se o paciente responder afirmativamente, o médico pode perguntar se o paciente tem ou não respostas para essa pergunta “por que”. Nossos resultados de estudo indicam que tópicos como destino, carma e doença como punição pelo pecado podem surgir aqui. Outros estudos também confirmam a ocorrência frequente dessas crenças entre pacientes com cuidados paliativos na Índia.Obviamente, aspectos espirituais como a fé em Deus ou a crença no karma e no destino não precisam ser sinais de angústia espiritual. Eles podem muito bem fazer parte do enfrentamento positivo. Portanto, tendo identificado questões espirituais e preocupações que são importantes para o paciente, o médico deve acompanhá-las e tentar descobrir o quão essenciais elas são para o paciente e se certos aspectos delas causam sofrimento. Isso pode ser feito fazendo perguntas específicas. Pode ser uma boa ideia considerar perguntar aos pacientes que disseram acreditar em Deus se a doença afetou seu interesse em ouvir ou pensar em Deus. Se o paciente expressou crença em carma ou destino, o médico poderia perguntar se o paciente frequentemente pondera sobre essas questões. De forma mais geral, o clínico poderia perguntar sobre a satisfação do paciente com suas respostas existenciais. Se o médico sente que o paciente não está realmente satisfeito, ele ou ela poderia perguntar se o pensamento de que a doença é injusta ocorre com freqüência. Um paciente que expressou interesse em práticas religiosas como pūjā, oração e Canto pode ser questionado sobre o quão significativos são para ele ou ela, e se ele ou ela está ou não satisfeito com a maneira como ele ou ela os pratica atualmente. Por várias razões, os pacientes indianos de cuidados paliativos podem achar difícil realizar práticas religiosas e espirituais de acordo com seus desejos. As razões podem incluir uma dificuldade geral de se relacionar com Deus ou questões práticas, como limitações físicas causadas pelo progresso da doença ou falta de Privacidade em um ambiente de cuidados paliativos internados. A incapacidade de praticar religião e espiritualidade de uma forma que o paciente considere desejável pode ser uma causa substancial de angústia.Ao longo deste processo de tomada de história espiritual, o prestador de cuidados de saúde pode ter identificado questões espirituais específicas e preocupações que apontam para o sofrimento espiritual. Agora, é hora de tentar encontrar canais apropriados – pessoas ou organizações – que possam ajudar o paciente a superar esse sofrimento. Para este fim, o clínico pode perguntar se o paciente conhece pessoas a quem ele ou ela pode falar sobre as questões e preocupações identificadas. No decorrer do diálogo, pessoas fora da equipe de cuidados paliativos que podem apoiar a espiritualidade do paciente já podem ter sido mencionadas. O médico poderia discutir como essas pessoas podem se envolver concretamente. O profissional de saúde também pode perguntar se e como o paciente gostaria que a equipe de cuidados paliativos o apoiasse com esses problemas. Uma sugestão para falar novamente sobre as questões e preocupações identificadas mais tarde pode tranquilizar os pacientes do apoio contínuo da equipe em questões espirituais.

os clínicos que pretendem aplicar nossas sugestões na prática devem ter alguma cautela. As recomendações são baseadas principalmente em achados de um estudo em um hospital terciário de câncer com uma população Hindu predominante. Podemos nos perguntar até que ponto, os achados da amostra podem ser generalizados para outros pacientes de cuidados paliativos na Índia, particularmente em contextos em que pacientes não hindus constituem uma parte mais considerável da população de pacientes. Alguns dos itens do questionário, como aqueles que se concentram em pūjā, cantando e karma, são particularmente significativos para os Hindus, mas podem ser menos eficazes para avaliar a confiança espiritual e a angústia entre os pacientes que aderem a outras religiões. Além disso, em certos programas de cuidados paliativos, não apenas a constelação multicultural da população de pacientes, mas também a de sua equipe e liderança, podem criar contextos únicos para a avaliação de sinais de sofrimento espiritual. Isso pode, por exemplo, ser o caso em centros de cuidados paliativos na Índia que operam a partir de uma missão cristã, mas cuidam de uma população de pacientes em grande parte não cristã. Há uma necessidade urgente de estudos multicêntricos sobre espiritualidade nos cuidados paliativos indianos. Tais estudos podem avaliar a eficácia das recomendações deste artigo e devem investigar até que ponto essas recomendações podem ser ajustadas às ferramentas de espiritualidade existentes. Os médicos também devem estar cientes de que questões e preocupações espirituais evoluem ao longo do tempo nos pacientes. Portanto, a tomada da história espiritual é, em certo sentido, nunca uma tarefa concluída. É sempre imperativo permanecer atento às mudanças nas questões e preocupações espirituais dos pacientes. Às vezes, certas questões e preocupações podem se tornar menos proeminentes à medida que a doença progride, enquanto novas surgem. Ao reavaliar os pacientes, nossas recomendações também podem ser úteis.

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