rezumat

a existat o creștere a utilizării cateterelor venoase centrale (CVC) în practica clinică. Una dintre cele mai periculoase complicații asociate cu utilizarea lor este tromboza simptomatică sau asimptomatică (T), uneori asociată cu sindromul venei cava superioare (SVC), care rezultă din drenajul venos afectat. Cheagurile cardiace drepte pot induce un risc crescut de mortalitate datorită potențialului embolie pulmonară (PE). Raportăm un caz de Femeie asimptomatică de 83 de ani la care tromboza a fost detectată după o ecocardiogramă. Ecocardiografia a demonstrat o masă cardiacă, iar T a fost confirmat prin RMN (imagistică prin rezonanță magnetică). Scenariul clinic, un indice ridicat de suspiciune și utilizarea de rutină a ecocardiogramei la pacienții cu CVC, poate duce la un diagnostic corect, prevenind complicațiile periculoase.

1. Introducere

CVC-urile sunt utilizate pe scară largă atât pentru nutriția parenterală, cât și pentru chimioterapie sau dializă. Sunt ușor de implantat sub anestezie locală și reduc disconfortul pacientului prin administrarea de medicamente altfel dăunătoare venelor periferice. Cu toate acestea, există posibile complicații precoce sau tardive legate de tehnica de implantare, îngrijire sau întreținere.

sindromul SVC, stenoza sau ocluzia SVC, cu obstrucția venoasă a capului și a extremităților superioare, este rareori indusă de CVC. De obicei, este diagnosticat în stabilirea malignității (60-85%). Fibroza mediastinală, CVC care locuiește sau firele stimulatoare cardiace sunt cauza restului (40-15%) cazuri benigne ale sindromului .

riscul de formare a cheagurilor depinde de multe variabile, cum ar fi pacientul, tehnica utilizată, locul puncției, tipul de cateter și lichidul infuzat. Cu toate acestea, datele privind T legate de CVC sunt inconsistente. Incidența reală poate fi subestimată, deoarece mulți pacienți sunt asimptomatici. Chiar și în prezența simptomelor, diagnosticul este înțeles greșit. În dispozitivele venoase care locuiesc variază de la 1.5 până la 13% , în timp ce în cateterele centrale inserate din vena periferică este între 2 și 4% .

descriem cazul unei femei de 83 de ani cu un SVC T extins la camerele inimii drepte, extrem de mobile și prolapsând prin valva tricuspidă.

2. Raport de caz

pacientul a fost trimis de fiziologi pentru dispnee în EP suspectat. A avut o hipertensiune arterială anterioară și rezultate de accident vascular cerebral cu hemipareză stângă. Luna precedentă a suferit o intervenție chirurgicală pentru peritonită din perforarea duodenului cu spitalizare ulterioară în terapie intensivă. Bemiparina (3.500 U. I/die) a fost utilizată ca profilaxie a tromboembolismului. Ea a fost tratată cu nutriție parenterală totală, iar CVC (vena subclaviană stângă) a fost menținută timp de 15 zile și apoi îndepărtată.

pacientul a prezentat o pierdere generală în greutate și pierdere pentru spitalizare pe termen lung. Cu toate acestea, în timpul examinării fizice, a fost detectată o tensiune arterială normală de 140/80 mmHg, activitate cardiacă regulată și ritmică fără murmure, sunete anormale și fără semne de insuficiență cardiacă. ECG-ul a fost normal.

în timpul ecocardiografiei transtoracice a fost observată o masă în atriul drept din SVC cu o tulpină subțire, mobilă. Aceasta a efectuat valva tricuspidă în timpul diastolului (Figura 1(a)).

ultrasonografia Doppler a extremităților superioare a arătat, de asemenea, T-ul venelor, jugulara internă, subclaviană și axilară dreaptă.

RMN cu Contrast îmbunătățit a demonstrat hiperintensitate omogenă comparativ cu miocardul pe imagini ponderate DP cu sânge negru și ponderate T2, cu dimensiuni maxime, mm, provenind din vena brahiocefalică stângă (Figura 3). Masa s-a extins caudal în atriul drept, fluctuând între porțiunile venoase și musculare ale atriului și angajându-se prin valva tricuspidă în ventriculul drept (Figura 4).

a fost diagnosticat un T indus de CVC. Având în vedere riscul chirurgical ridicat și posibilitatea de EP, pacientul a fost tratat conservator, mai întâi cu enoxaparină (6.000 U. I. bid) și apoi, cu warfarină țintă INR 2-3. După 3 luni de tratament, T a fost complet rezolvat (Figurile 1(b) și 2(b)).

Figura 3

RMN care arată întregul curs al trombului ( * ) de la vena brahiocefalică stângă, SVC și, în final, la atriul drept.

la 12 luni de urmărire pacientul este în condiții bune, fără recurențe ale bolii.

3. Discuție

T, indusă de CVC, recunoaște mai multe cauze. Vena poate fi deteriorată de lichidul hiperosmolar sau la momentul introducerii cateterului și staza poate fi indusă de prezența sa. Mai mult, trauma repetată a vârfului cateterului, indusă de activitatea cardiacă, poate răni suprafața endoteliului . Starea hipercoagulabilă ca cea a cancerului , a bolilor mieloproliferative, a traumei sau a intervenției chirurgicale (ca în cazul descris) trebuie considerată un factor predispozant.

toți acești factori sunt triada lui Virchow. În plus, riscul de tromboză este legat de permanența CVC și este mai mare la pacienții vârstnici și bolnavi sistemic .

nu rareori SVC T este asimptomatic; simptomele, atunci când sunt prezente, sunt de obicei edemul membrelor superioare și o ușoară durere la umăr și gât . Ocluzia completă a venei este asociată cu sindromul SVC clasic: umflarea brațului și a feței, stridor, vedere încețoșată, dispnee, amețeli, cefalee pozițională, durere retroorbitală, disfagie și durere toracică . Obstrucțiile cronice și inveterate pot fi asociate cu semnele creșterii presiunii venoase cervicale.

astfel de complicații sunt observate în mod normal în timp ce cateterul este în poziție. La pacientul nostru tromboza a fost demonstrată după îndepărtarea CVC; am găsit doar un caz clinic similar raportat . În plus, T nu a indus ocluzia completă a SVC (așa cum se arată clar în Figura 2) și acest lucru explică de ce pacientul a fost în esență asimptomatic.

deoarece prezentarea clinică este adesea tăcută sau nespecifică, diagnosticul poate fi incidental prin ultrasunete duplex, ecocardiografie, CT sau RMN. La pacientul nostru ecocardiografia a fost fundamentală pentru diagnosticarea masei cardiace. Pentru diagnosticul diferențial, mixomul, deși pedunculat și mobil, este de obicei pe partea stângă a atriului, mai degrabă decât pe partea dreaptă.

dovada unei ocluzii trombotice a venelor prin ultrasonografia Doppler a extremităților superioare crește suspectul de diagnostic confirmat în cele din urmă prin CT sau RMN.

aceste tehnici au o precizie diagnostică ridicată, cu o definiție anatomică excelentă a întregului T și a relației sale cu structurile adiacente. Mai mult, ele arată căile colaterale. Cu toate acestea, utilizarea radiațiilor ionizante pentru CT și a agenților de contrast cu risc de nefrotoxicitate le face improprii la unii pacienți .

anticoagularea orală este terapia de primă alegere. Trombectomia chirurgicală și tromboliza sunt indicate în cazurile de instabilitate masivă T și hemodinamică și PE . Angioplastia cu balon și plasarea stentului pot fi utile în cazul obstrucțiilor cronice și al sindromului SVC .

pentru vârstnici, starea generală precară, tromboza vasculară incompletă, absența PE, dar, pe de altă parte, riscul migrării cheagurilor după Liza tulpinii, pacientul a fost tratat cu warfarină la ținta INR 2-3, cu rezultate bune.

T indusă de CVC este o provocare. Prezentarea clinică, adesea tăcută, poate duce la subestimare. Doar un indice ridicat de suspiciune poate permite detectarea precoce, înainte de apariția complicațiilor.

starea generală a pacientului (cancer, traume multiple, intervenții chirurgicale majore, boli sistemice, cașexie și Dializă), introducerea dificilă a CVC, în special dacă este urmată de trombocitopenie, ar trebui să determine suspiciunea de T CVC indusă.

gestionarea și îngrijirea optimă a CVC trebuie să asigure o ecografie duplex de rutină și ecocardiogramă a venelor membrelor superioare, a SVC și a camerelor inimii drepte. Acest lucru va evita complicațiile chiar letale.

contribuția autorului

toți autorii au contribuit la (1) conceperea și proiectarea, achiziționarea de date sau analiza și interpretarea datelor, (2) redactarea lucrării sau revizuirea critică a acesteia pentru conținut intelectual important și (3) aprobarea finală a versiunii care urmează să fie publicată.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.