Abstrakt

det har skett en ökning av användningen av centrala venkatetrar (CVCs) i klinisk praxis. En av de farligaste komplikationerna i samband med deras användning är symptomatisk eller asymptomatisk trombos (T), ibland associerad med överlägsen vena cava (SVC) syndrom, som härrör från nedsatt venös dränering. De högra hjärtpropparna kan inducera en ökad risk för dödlighet på grund av potentiell lungemboli (PE). Vi rapporterar ett fall av asymptomatisk 83-årig kvinna i vilken trombosen upptäcktes efter ett ekkokardiogram. Ekokardiografi visade en hjärtmassa, och T bekräftades av (magnetisk resonansavbildning) Mr. Det kliniska scenariot, ett högt index för misstanke och rutinmässig användning av ekkokardiogram hos patienter med CVC, kan leda till en korrekt diagnos som förhindrar farliga komplikationer.

1. Introduktion

CVC: erna används ofta både för parenteral näring som för kemoterapi eller dialys. De är lätta att implantera under lokalbedövning och minskar patientens obehag genom att administrera läkemedel som annars är skadliga för perifera vener. Det finns dock möjliga tidiga eller sena komplikationer relaterade till implantationsteknik, vård eller underhåll.

syndromet av SVC, stenos eller ocklusion av SVC, med venös utflödesobstruktion av huvudet och övre extremiteterna, induceras sällan av CVC. Vanligtvis diagnostiseras det vid malignitet (60-85%). Mediastinal fibros, inneboende CVC eller pacemakers ledningar är orsaken till resten av (40-15%) godartade fall av syndromet .

risken för koagel beror på många variabler såsom patienten, den använda tekniken, platsen för punktering, typen av kateter och den infuserade vätskan. Uppgifter om CVC-relaterade T är dock inkonsekventa. Den verkliga förekomsten kan underskattas eftersom många patienter är asymptomatiska. Även i närvaro av symtom missförstås diagnosen. I indwelling venösa enheter varierar från 1.5 till 13% , medan det i de centrala katetrarna som sätts in från perifer ven är mellan 2 och 4% .

vi beskriver fallet med en 83-årig kvinna med en SVC T utsträckt till höger hjärtkammare, mycket mobil och prolapsing genom tricuspidventilen.

2. Fallrapport

patienten hänvisades av fysiatrister för andnöd vid misstänkt PE. Hon hade en tidigare hypertoni och resultat av stroke med vänster hemiparesis. Den föregående månaden genomgick hon operation för peritonit från perforering av duodenum med efterföljande sjukhusvistelse i intensivvård. Bemiparin (3.500 U. I/die) användes som tromboembolismprofylax. Hon behandlades med total parenteral näring, och CVC (vänster subklavisk ven) bibehölls i 15 dagar och avlägsnades sedan.

patienten visade en allmän viktminskning och slöseri för långvarig sjukhusvistelse. Under fysisk undersökning upptäcktes emellertid ett normalt arteriellt blodtryck på 140/80 mmHg, regelbunden och rytmisk hjärtaktivitet utan murmurs, onormala ljud och inga tecken på hjärtsvikt. EKG var normalt.

under transtorakal ekkokardiografi noterades en massa i det högra atriumet från SVC med en tunn stjälk, mobil. Detta genomförde tricuspidventilen under diastol(Figur 1 (a)).

Doppler-ultraljudet i de övre extremiteterna visade också T i venerna, inre jugular, subclavian och axillär höger.

kontrastförstärkt MR visade homogen hyperintensitet jämfört med myokardiet på bilder svartblod DP-viktad och T2-viktad, med maximala dimensioner, mm, härrörande från vänster brakiocefalisk ven (Figur 3). Massan sträckte sig caudalt in i det högra atriumet, fluktuerade mellan venösa och muskulösa delar av atriumet och ingrep genom tricuspidventilen i höger ventrikel (Figur 4).

en CVC-inducerad T diagnostiserades. Med tanke på den höga kirurgiska risken och möjligheten till PE behandlades patienten konservativt, först med enoxaparin (6.000 Ui bid) och sedan med warfarin-mål INR 2-3. Efter 3 månaders behandling löstes T fullständigt(figurerna 1(b) och 2 (b)).

Figur 3

MRI visar hela förloppet av tromben ( * ) från vänster brachiocephalic ven, SVC, och slutligen till det högra förmaket.

vid 12 månaders uppföljning är patienten i goda förhållanden utan återfall av sjukdomen.

3. Diskussion

T, CVC-inducerad, känner igen flera orsaker. Venen kan skadas av hyperosmolär vätska eller vid tidpunkten för införandet av katetern och stasis kan induceras genom dess närvaro. Vidare kan det upprepade trauman av kateterns spets, inducerad av hjärtaktivitet, skada endotelytan . Det hyperkoagulerbara tillståndet som cancer, myeloproliferativa sjukdomar, trauma eller kirurgi (som i det beskrivna fallet) måste betraktas som en predisponeringsfaktor.

alla dessa faktorer är Virchows triad. Dessutom är risken för trombos relaterad till CVC: s varaktighet och är högre hos äldre och systemiskt sjuka patienter .

inte sällan är SVC T asymptomatisk; symtom, när de är närvarande, är vanligtvis ödem i övre extremiteter och en lätt axel-och nacksmärta . Den fullständiga venocklusionen är förknippad med det klassiska SVC-syndromet: arm-och ansiktsvullnad, stridor, suddig syn, andfåddhet, yrsel, positionell huvudvärk, retroorbital smärta, dysfagi och bröstsmärta . De kroniska och inveterate obstruktionerna kan associeras med tecknen på ökat livmoderhalstryck.

sådana komplikationer observeras normalt medan katetern är på plats. I vår patient demonstrerades trombosen efter avlägsnandet av CVC; vi hittade bara ett liknande kliniskt fall rapporterat . Dessutom inducerade T inte fullständig ocklusion av SVC (som tydligt visas i Figur 2) och detta förklarar varför patienten var väsentligen asymptomatisk.

eftersom den kliniska presentationen ofta är tyst eller ospecifik kan diagnosen vara tillfällig genom duplex ultraljud, ekokardiografi, CT eller MR. I vår patient var ekkokardiografin grundläggande för diagnosen hjärtmassa. För differentialdiagnosen är myxomen, även om den är pedunculated och mobil, vanligtvis vänster atriell sida snarare än höger sida.

beviset på en trombotisk ocklusion av venerna genom Doppler-ultraljud i de övre extremiteterna ökar den diagnostiska misstänkta som slutligen bekräftas av CT eller MR.

dessa tekniker har en hög diagnostisk noggrannhet med utmärkt anatomisk definition av hela T och dess förhållande till intilliggande strukturer. Dessutom visar de säkerhetsvägarna. Användningen av joniserande strålning för CT och kontrastmedel med risk för nefrotoxicitet gör dem emellertid olämpliga hos vissa patienter .

Oral antikoagulation är förstahandsvalet. Kirurgisk trombektomi och trombolys indikeras i fall av massiv T och hemodynamisk instabilitet och PE . Ballongangioplastik och stentplacering kan vara användbar vid kroniska hinder och SVC-syndrom .

för äldre, det dåliga allmänna tillståndet, den ofullständiga kärltrombosen, frånvaron av PE, men å andra sidan risken för koagelmigration efter stjälklys behandlades patienten med warfarin vid mål INR 2-3, med goda resultat.

CVC-inducerad T är en utmaning. Den kliniska presentationen, ofta tyst, kan leda till underskattning. Endast ett högt index av misstanke kan möjliggöra tidig upptäckt före komplikationer.

patientens allmänna tillstånd (cancer, multipel trauma, större operation, systemiska sjukdomar, kakexi och dialys), svår införande av CVC, särskilt om det följs av trombocytopeni, bör leda till misstanke om t CVC inducerad.

den optimala hanteringen och vården av CVC måste ge ett rutinmässigt duplexultraljud och ekkokardiogram i de övre extremiteterna, i SVC och i det högra hjärtats kamrar. Detta kommer att undvika komplikationer även dödliga.

författarens bidrag

alla författare har bidragit till (1) Utformning och design, förvärv av data eller analys och tolkning av data, (2) utarbetande av papperet eller revidera det kritiskt för viktigt intellektuellt innehåll och (3) slutligt godkännande av den version som ska publiceras.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.